Альтернативные методы лечения больных ИБС с дистальным типом поражения коронарных артерий (обзор)


Ряд больных ИБС имеют дистальный или диффузный тип поражения коронарного русла, а также «мелкие» нешунтабельные артерии, что исключает либо резко ограничивает возможность прямого воздействия на стенозированные коронарные артерии, что предполагает поиск альтернативных методов реваскуляризации миокарда.

Применение лазерного излучения для выполнения трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации (ТМЛР) основано на особенностях кровообращения в миокарде, претерпевшего в процессе эволюции существенные изменения и сохранившего у млекопитающих и человека некоторые черты кровообращения рептилий и низших классов через артериоламинарные каналы, миокардиальные синусоиды и коронарные артерии.

Установлено, что эти альтернативные пути проведения активизируются в условиях стрессовых нагрузок. Известно, что у рептилий и змей перфузия миокарда осуществляется свободно через сообщающиеся каналы между левым желудочком и коронарными артериями. Вследствие этого коронарные артерии у них остаются недоразвитыми. На первых этапах эмбриогенеза человека данные каналы также присутствуют. У новорожденных с синдромом гипоплазии сердца наблюдаются аналогичные функционирующие каналы.

Возможность формирования канальцев желудочка, которые предохраняли бы его от ишемии, возникло в результате исследования кровообращения миокарда человека, а также воздействия лазера на биологические ткани. Попытки воспроизвести экспериментально модель «сердца змеи» предпринимались около 40 лет назад. С этой целью использовали механические способы создания трансмиокардиальных каналов (акупунктура иглами, введение синтетических катетеров). Возможность выполнения трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации на ишемизированном миокарде изучали в экспериментальных исследованиях. В результате было установлено, что лазер может быть использован на работающем сердце с пенетрацией из эпикарда в эндокард с незначительным повреждением окружающих тканей. Доказано, что создаваемые каналы начинают защищать миокард сразу после их выполнения и сохраняют этот эффект в течение длительного времени. Артериальная кровь в полости левого желудочка находится на расстоянии нескольких миллиметров от ишемизированных областей миокарда. Сообщающиеся каналы между полостью сердца и миокардом наблюдаются и у птиц, а также в сердце плода в течение первых 7 недель беременности, пока не сформирована система коронарных артерий. Сеть данных каналов была впервые описана М. Вurns и соавторами. В 1933 г. первыми попытками использовать эту сеть для кровоснабжения ишемизированного миокарда стали имплантация левой внутренней грудной артерии непосредственно в сердечную мышцу и прямая акупунктура иглой зоны ишемии с целью создания сообщающихся каналов. Р. К. Sеn и соавторы применяли акупунктуру и выяснили, что этот метод может предотвратить развитие острого инфаркта миокарда после перевязки передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии. Акупунктурные каналы эпителизируются и остаются открытыми в течение 8 недель, но в дальнейшем закрываются, так как местное повреждение ткани приводит к фиброзу и рубцеванию. Эту методику перестали применять с появлением операции коронарного шунтирования в конце 1960 г.

Первые экспериментальные исследования по созданию трансмиокардиальных каналов в мышце левого желудочка излучением импульсного углекислотного лазера для улучшения оксигенации миокарда были выполнены в США в Институте сердца и легких.

В 1980-1982 гг. в ЦНИЛ 4-го Главного управления Минздрава СССР проведены экспериментальные исследования по моделированию стенокардии у животных и трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации. Лазерная установка для операций на сердце — это гранатовый лазер, активированный эрбием, с энергией импульса 5 Дж. Недостаточность коронарного кровообращения моделировали перевязкой левой нисходящей венечной артерии. В качестве экспериментальных животных использовали мышей, крыс и беспородных собак. Под эндотрахеальным наркозом после торакотомии и перикардиотомии на переднебоковой стенке левого желудочка лазером создавали 15-25 сквозных каналов, после чего раны перикарда и грудной стенки ушивали. Животные находились под наблюдением до 4 лет.

Применение лазерной энергии стало одним из наиболее ярких нововведений в кардиохирургии. Пионером выполнения трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации в клинических условиях по праву считается М. Мирхосейни, выполнивший в 1983 г. данную операцию 65-летнему мужчине с помощью CO2-лазера (80 Вт) как дополнение к аортокоронарному шунтированию (АКШ). Первая самостоятельная операция трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации на работающем сердце осуществлена профессором Ю. Ю. Бредикисом в 1984 г. Им прооперирован пациент 40 лет со стенокардией III-IV функционального класса (ФК). Больному под эндотрахеальным наркозом в условиях нормотермии после левосторонней торакотомии и ревизии коронарных артерий, которые имели вид тонких плотных жгутов белого цвета практически без просвета, на переднюю стенку левого желудочка были нанесены 40 однократных лазерных импульсов. О проникновении лазерных лучей в полость левого желудочка свидетельствовали фонтанчики крови. Кровотечение легко останавливали прижатием тампона. В процессе выполнения вмешательства, по данным следящей аппаратуры, не выявлено заметных изменений в центральной и периферической гемодинамике. Аналогичную операцию с формированием 60 каналов выполнили у больного 60 лет со стенокардией IV ФК. Оба больных на следующее утро после операции самостоятельно садились в кровати, на 2-й день вставали и передвигались по палате, в последующие дни также проявляли физическую активность. Постепенно первый больной отказался от медикаментозной терапии, второй в несколько раз сократил дозу принимаемых нитратов. В течение последующих 2 лет кардиохирурги г. Каунаса выполнили еще 13 аналогичных вмешательств без летальных исходов. У 4 пациентов ранее была выполнена неэффективная операция на коронарных артериях, у 9 сосуды были сужены до такой степени, что им было отказано в ангиохирургических вмешательствах.

При изучении перфузии миокарда по данным сцинтиграфии через 6 и 12 месяцев установлено значительное улучшение этого показателя к 12-му месяцу, причем этот процесс носил непрерывный характер. Отмечено 11 повторных случаев обращения к врачу после операции против 101 случая до нее. По 100-балльной шкале качество жизни до трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации составило 30, а через 6 месяцев после нее — 90.

В НЦССХ им А. Н. Бакулева к 2002 г. выполнено 67 операций трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации, из которых 2/3 были самостоятельными и 1/3 сочеталась с аортокоронарным шунтированием, в том числе с использованием миниинвазивной техники. После вмешательства практически у всех больных отсутствовал болевой синдром: приступы стенокардии либо полностью исчезали, либо их интенсивность значительно снижалась. Функциональный класс стенокардии также снижался в среднем на 2 пункта. При контрольном обследовании в период от 1 до 12 месяцев отмечено постепенное улучшение перфузии миокарда (по данным сцинтиграфии). Выявлено отчетливое повышение толерантности к физическим нагрузкам. В этой группе умерло 2 больных от острой сердечной недостаточности.

Показателями, свидетельствующими об улучшении состояния пациентов, считают исчезновение или уменьшение интенсивности стенокардитических болей, улучшение сократимости миокарда, снижение потребности в медикаментозной терапии, восстановление трудоспособности.

Предварительные исследования подтвердили, что трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация является перспективным методом симптоматического лечения стенокардии, улучшающим качество жизни пациентов которым не может быть выполнена стандартная реваскуляризация миокарда. Эксперименты на животных показали, что во время лазерной реваскуляризации разрушаются афферентные нервные волокна сердечной мышцы, поэтому исчезновение симптомов стенокардии связано не только с реканализацией миокарда, но и с частичной денервацией сердца. Имеются также данные, что лазерная травма индуцирует миокардиальный ангиогенез, а при сочетании трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации и аортокоронарного шунтирования происходит улучшение кровоснабжения миокарда в шунтируемых зонах, граничащих с областями, подвергнутыми трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации.

Операция трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации также показана больным с ИБС после аортокоронарного шунтирования с сопутствующим сахарным диабетом и системными васкулопатиями, когда поражается микроциркуляторное русло.

Противопоказаниями к проведению трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации являются случаи ишемической и дилатационнои кардиомиопатии, а также фракция выброса менее 40%, так как непосредственная травма миокарда у такой категории больных вызывает критическое снижение контрактильной способности миокарда с высокой степенью вероятности развития фатальных осложнений.

По сводным литературным данным, основные лечебные факторы трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации заключаются в следующем: создание трансмиокардиальных каналов сразу же улучшает перфузию миокарда левого желудочка из его полости, лазерное воздействие приводит к регионарной частичной денервации эпикарда, что обеспечивает анальгезирующии эффект, в сроки от 2 месяцев происходит активный ангиогенез за счет новообразованных сосудистых петель вследствие развития ангиогенеза и улучшения перфузии миокарда, улучшается контрактильная способность миокарда и увеличивается фракция выброса.

Данный метод может применяться как изолированно, так и в сочетании с ангиопластикой и аортокоронарным шунтированием.

В современной кардиохирургии используют лазеры 2 типов: высокоэнергетический бесконтактный, синхронизированный с ЭКГ CO2-лазер и контактный низкоэнергетический несинхронизированный с ЭКГ. К таким лазерам относятся эксимерный, гольмиевый и неодимовый лазеры с применением фиброволоконной оптики в качестве средства доставки лазерной энергии к объекту воздействия. Известный 850-ваттный сердечный лазер создает трансмиокардиальный канал диаметром 1 мм концентрической формы на сокращающемся сердце в течение 35-50 мс за 1 импульс. В это время происходит испарение мышечной ткани (эффект вапоризации) без выраженного термического повреждения. Защитным свойством инфракрасного CO2-лазера является то, что в полости левого желудочка абсорбируется пенетрирующая энергия лазера, что служит защитой анатомических структур сердца от повреждений. Важным является то, что данный тип лазера синхронизирован монитором с ЭКГ больного через систему электродов. На основании исследований установлено, что импульсная энергия лазера должна подаваться на сердце на пике волны R до возникновения волны Т, что позволяет исключить повреждение проводящей системы сердца. Это, в свою очередь, может привести к аритмии или асистолии. При этом обязательно необходим эхокардиографический контроль для подтверждения эффекта пенетрации. На эхокардиограмме лазерное воздействие отмечается в виде газообразного возмущения в полости левого желудочка. Этот эффект исчезает в течение 2 сердечных циклов. Адекватным считается нанесение 30-60 трансмиокардиальных лазерных каналов с плотностью 1 канал на 1 см2.

При использовании низкоэнергетических контактных лазеров операцию также проводят на работающем сердце. Однако создание трансмиокардиальных каналов при этом происходит за несколько импульсов. Повреждающий эффект незначителен, однако всегда имеется небольшая зона перифокальной карбонизации.

Учитывая относительно небольшой энергетический эффект, использование таких лазеров не требует синхронизации с ЭКГ. Кроме этого, немаловажным фактором является экономический эффект (стоимость самого аппарата). Так неодимовый лазер является самым дешевым из лазеров, используемых в мировой хирургической практике.

Изучены также сравнительные характеристики указанных типов лазеров в зависимости от длины волны. Оценивали глубину проникновения и абсорбирующий коэффициент при воздействии на гемоглобин, белок, воду и меланин, то есть составляющие тканей человеческого организма.

При анализе указанных параметров воздействия установлено, что неодимовый лазер занимает промежуточное положение между высокоэнергетическим CO2-лазером и низкоэнергетическим эксимерным лазером. Основным фактором воздействия неодимового лазера на биоткань является незначительное локальное повреждение миокарда с небольшой зоной коагуляционного некроза при достаточной глубине проницаемости, характерной для данной длины волны (1,06 мкм) и энергетических параметров (50 Дж).

Таким образом, неодимовый лазер работает в диапазоне допустимых параметров, применение его приемлемо при определенных показаниях.

Губаревич И. Г. Республиканский научно-практический центр «Кардиология».
Опубликовано: «Медицинская панорама» № 1, январь 2008.

Наш сайт трудно найти в Яндексе, рекомендуем добавить его в закладки: