Раздел 5. Профилактика возникновения и прерывание тахиаритмий с помощью электрокардиостимуляции
Класс I
1. Устойчивая паузозависимая желудочковая тахикардия независимо от наличия удлиненного QT, когда эффективность стимуляции тщательно документирована - обычный электрокардиостимулятор.
2. Как часть системы имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора (ИКД) при симптомной возвратной устойчивой желудочковой тахикардии - обычный электрокардиостимулятор.
Класс II а
1. Симптомная возвратная наджелудочковая тахикардия (НЖТ), которая воспроизводимо прерывается стимуляцией при условии, что катетерная аблация и медикаментозная терапия оказались неэффективными или вызывают недопустимые побочные эффекты - электрокардиостимулятор, который автоматически распознает тахикардию и купирует ее.
2. Пациенты высокого риска с врожденным синдромом удлиненного QT - обычный электрокардиостимулятор.
Класс II в
1. Возвратная суправентрикулярная тахикардия или трепетание предсердий, которая воспроизводимо прерывается стимуляцией, как альтернатива лекарственной терапии или аблации - электрокардиостимулятор, автоматически распознающий тахикардию и купирующий ее.
2. Реципрокная АВ или АВ-узловая тахикардия, не отвечающая на медикаментозную терапию или аблацию - обычный электрокардиостимулятор.
3. Предотвращение симптомной возвратной, резистентной к медикаментозной терапии фибрилляции предсердий (ФП) у пациентов с сопутствующей дисфункцией синусового узла - обычный электрокардиостимулятор.
Класс III
1. Тахикардии, у которых стимуляция вызывает ускорение ЧСС или переход в фибрилляцию предсердий.
2. Присутствие дополнительных путей со способностью к антеградному проведению вне зависимости от того, участвует ли ДП в механизме тахикардии.
3. Частые и сложные желудочковые нарушения ритма без устойчивой желудочковой тахикардии при отсутствии синдрома удлиненного QT.
4. Torsade de pointes VT за счет обратимых состояний.
Комментарии. В представленной секции обсуждаются два вида электрокардиостимуляторов:
1. Обычные электрокардиостимуляторы, используемые при аритмиях, возникновение которых может быть обусловлено замедлением ЧСС.
2. Электрокардиостимуляторы, которые автоматически распознают тахикардию и купируют ее, не влияя на работу сердца вне приступа. Пункт «Симптомная возвратная наджелудочковая тахикардия...» перемещен из класса I, в класс II а в связи с очень малой вероятностью, что медикаментозная терапия или катетерная аблация будут неэффективны у данной группы пациентов, а как альтернатива лекарственной или аблатирующей терапии использование электрокардиостимуляторов, автоматически распознающих и купирующих тахикардию, менее оправдано (класс II в). Пункт, касающийся «Симптомной возвратной желудочковой тахикардии...» удален из этой секции, так как такое нарушение ритма является показанием для имплантации имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора. В ряде случаев показана имплантация электрокардиостимуляторов как части системы имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора.
Раздел 6. Показания к электрокардиостимуляции при синдроме гиперчувствительности каротидного синуса и нейрокардиогенных синкопах
Класс I
1. Повторяющиеся синкопы, вызванные стимуляцией каротидного синуса; желудочковая асистолия длительностью более 3 с, индуцируемая минимальным сдавлением каротидного синуса при отсутствии любой медикаментозной терапии, подавляющей СА и АВ-проведение.
Класс II а
1. Повторяющиеся синкопы без ясных провоцирующих событий при наличии гиперчувствительности каротидного синуса.
2. Повторяющиеся нейрокардиогенные синкопы и пресинкопы, ассоциированные с документированными спонтанными или возникающими во время тилт-теста (тест пассивного ортостаза) эпизодами брадикардии.
Класс III
1. Чрезмерный кардиоингибиторный ответ на стимуляцию каротидного синуса при отсутствии симптоматики или при наличии неопределенной симптоматики - такой как головокружение или «легкость в голове».
2. Повторяющиеся синкопы, «легкость в голове» или головокружение при отсутствии чрезмерного кардиоингибиторного ответа.
3. Ситуационные вазовагальные синкопы, при которых может быть эффективным поведение, позволяющее избежать опасных ситуаций.
Комментарии. Синдром гиперчувствительности каротидного синуса, или синдром каротидного синуса (СКС), или «вазовагальные» обмороки - один из наиболее известных нейроопосредованных синкопальных синдромов. Современные концепции предполагают, что импульсация от периферических рецепторов различных органов (миокард, дыхательные пути, сосуды, мочевой пузырь), а также импульсы из вышележащих отделов центральной нервной системы (ЦНС) сталкиваются в вазомоторных центрах спинного мозга, что приводит к возникновению эпизодов брадикардии и периферической вазодилатации. У таких пациентов симптоматика может быть обусловлена либо брадикардией, либо резкой гипотонией вследствие периферической вазодилатации, либо обеими причинами. Следовательно, клиническая дифференциация «кардиоингибиторной», «вазодепрессивной» и «смешанной» форм синдрома каротидного синуса важна для определения эффективной стратегии лечения. Пациенты с изолированной брадикардией являются кандидатами на электрокардиостимуляцию, в случае преимущественно вазодепрессорного ответа показана медикаментозная терапия, а для лиц со «смешанной» формой может быть необходимо комбинированное лечение. Показания к имплантации электрокардиостимуляторов при синдроме каротидного синуса отражают такой подход.
Раздел 7. Показания к электрокардиостимуляции у детей, подростков и пациентов с врожденными пороками сердца
Класс I
1. АВ-блокада III степени или далеко зашедшая блокада II степени, связанная с симптомной брадикардией, желудочковой дисфункцией или низким сердечным выбросом.
2. Дисфункция синусового узла при корреляции симптомов с несоответствующей возрасту брадикардией. Определение брадикардии меняется с возрастом пациента и ожидаемой ЧСС.
3. Послеоперационная АВ-блокада III степени или далеко зашедшая II степени при ее сохранении по меньшей мере 7 дней или в случае, когда нет надежды на восстановление АВ-проведения.
4. Врожденная АВ-блокада III степени с выскальзывающим ритмом с широкими комплексами, желудочковыми эктопиями или нарушением сократительной способности желудочков.
5. Врожденная АВ-блокада III степени у новорожденных с ЧСС менее 55-50 уд/мин или врожденными пороками сердца с ЧСС менее 70 уд/мин.
6. Устойчивая паузозависимая желудочковая тахикардия при наличии или отсутствии синдрома удлиненного QT, когда эффективность электрокардиостимуляции полностью доказана документально.
Класс II а
1. Синдром тахибрадикардии при необходимости длительной антиаритмической терапии.
2. Врожденная АВ-блокада III степени у детей старше 1-го года со средней ЧСС менее 50 уд/мин, внезапными паузами в желудочковом ритме длительностью 2 или 3 цикла или при возникновении симптоматики за счет хронотропной некомпетентности.
3. Бессимптомная синусовая брадикардия у детей со сложными врожденными пороками при ЧСС во время отдыха менее 40 уд/мин или паузами в желудочковом ритме длительностью более 3 с.
4. Сложные врожденные пороки сердца и ухудшение гемодинамики за счет синусовой брадикардии или потери АВ-синхронизации.
Класс II в
1. Преходящая послеоперационная АВ-блокада III степени с восстановлением синусового ритма при резидуальной бифасцикулярной блокаде.
2. Врожденная АВ-блокада III степени при бессимптомном течении у новорожденных, детей, подростков и молодых взрослых с ускоренным ритмом, узкими комплексами и нормальной сократительной функцией желудочков.
3. Бессимптомная синусовая брадикардия у подростков с врожденными пороками сердца при ЧСС покоя менее 40 уд/мин или паузами в желудочковом ритме длительностью более 3 с.
4. Нейромускулярные заболевания с любой степенью АВ-блокады (включая I) независимо от наличия симптомов, так как возможно непредсказуемое прогрессирование нарушения АВ-проведения.
Класс III
1. Преходящая послеоперационная АВ-блокада с восстановлением нормального синусового ритма.
2. Бессимптомная послеоперационная бифасцикулярная блокада при наличии или отсутствии АВ-блокады I степени.
3. Симптомная АВ-блокада II степени типа 1.
4. Бессимптомная синусовая брадикардия у подростков с минимальным ЧСС более 40 уд/мин и максимальным RR интервалом менее 3 с.
Комментарии. У детей имеются некоторые отличия по сравнению со взрослыми. Детализированы проблемы врожденной и послеоперационной АВ-блокады. В частности, к показаниям класса I отнесена далеко зашедшая АВ-блокада (II-III степени) при наличии желудочковой дисфункции. Замена термина «застойная сердечная недостаточность» желудочковой дисфункцией отражает клинический опыт ее отрицательного влияния на прогноз даже при отсутствии признаков сердечной недостаточности. К показаниям класса I отнесено также появление желудочковой эктопической активности на фоне АВ-блокады III степени. Уточнена длительность послеоперационной АВ-блокады, при которой показана имплантация электрокардиостимулятора (7 дней) в связи с доказанным неблагоприятным прогнозом у пациентов, не получивших вовремя постоянного электрокардиостимулятора для поддержки ЧСС. Введен новый класс II а «Пациенты со сложными врожденными пороками сердца и ухудшением гемодинамики за счет синусовой брадикардии или потери АВ-синхронизации» - для того чтобы подчеркнуть неблагоприятный прогноз такого состояния у детей с врожденными пороками сердца. Показание «Бессимптомная синусовая брадикардия при ЧСС покоя менее 40 уд/мин или паузах в желудочковом ритме длительностью более 3 с» у пациентов с врожденными пороками сердца разделено в зависимости от возраста - у подростков такое состояние относится к классу II в (как у взрослых), а у детей - к классу II а.
=================
Вы читаете тему:
Показания к имплантации электрокардиостимуляторов и кардиовертеров-дефибрилляторов
1. Показания к постоянной ЭКС при приобретенной атриовентрикулярной (АВ) блокаде у взрослых.
2. Показания к ЭКС при блокадах и дисфункции синусового узла.
3. Показания к ЭКС у детей и подростков, при тахиаритмиях и нейрокардиогенных синкопах.
4. Показания к ЭКС при специфических состояниях и к имплантации кардиовертеров-дефибрилляторов.
Корнелюк И. В. РНПЦ «Кардиология».
Опубликовано: "Медицинская панорама" № 3, март 2004.