Техника операции Гленна, прогноз и осложнения



Техника операции

Как правило, двунаправленный кавапульмонарный анастомоз выполняется с кардиопульмонарным байпассом на бьющемся сердце. Модифицированный шунт Тоссига-Блелока, верхняя полая вена, правый предсердный отросток и правая легочная артерия рассекаются перед подключением кардиопульмонарного байпасса. Непарная вена лигируется и разделяется. Восходящая аорта, безымянная вена и предсердный отросток каннюлируются. С момента подключения кардиопульмонарного байпасса, шунт Тоссига-Блелока и другие источники легочного кровотока окклюдируются. Верхняя полая вена разделяется над местом ожидаемого нахождения синоатриального узла. Культя правого предсердия перешивается над зажимом таким образом, чтобы не вскрывать сердце. Дистальный шунт Тоссига-Блелока затем удаляется из легочной артерии, и артериотомия затем расширяется. Верхняя полая вена затем анастомозируется с правой легочной артерией. Если имеется любой значительный стеноз легочных артерий, он корригируется ангиопластикой заплатой, обычно применяется гомографт легочной артерии. Сопутствующие внутрисердечные манипуляции, такие как исправление атриовентрикулярного клапана или атриальная септэктомия, могут быть выполнены до выполнения двунаправленного кавапульмонарного анастомоза во время кардиоплегической блокады или индуцированной вентрикулярной фибрилляцией. Затем пациент снимается с кардиопульмонарного байпасса, при этом измеряются давление верхней полой вены и общее предсердное давление, чтобы определить транспульмонарный градиент. В идеале, транспульмонарный градиент должен быть 10 мм рт. ст. или меньше, а давление верхней полой вены должно быть меньше, чем 20 мм рт. ст. Артериальные сатурации могут вначале значительно варьировать, но должны превышать 75%, если кавапульмонарные давления находятся в приемлемых пределах.

У пациентов с билатеральными верхними полыми венами они приблизительно одинакового размера с отсутствием безымянных вен. Так как эти сосуды, в основном меньшего размера, чем единая полая вена, рекомендуется выполнять двунаправленный кавапульмонарный анастомоз по возможности в более старшем возрасте. В дополнение возможности осуществить анастомоз лучшего качества более поздние операции позволяют помещение каннюлей венозного возврата в обе верхние полые вены. Пациенты с билатеральными верхними полыми венами и неадекватной безымянной веной должны пройти лигирование недоминирующей верхней полой вены (обычно коллатеральной по отношению к НПВ) во время любой возможной первой стадии паллиации.

Несколько центров хирургии сообщили о применении шунтов между верхней полой веной и правым предсердием для осуществления двунаправленного кавапульмонарного анастомоза без кардиопульмонарного байпасса. Существует мнение, что такая методика должна осуществляться только при возможности точного мониторирования верхней полой вены или яремной вены. Экстремальные подъемы церебрального венозного давления у нормотензивного, нормотермического пациента могут означать, что церебральное перфузионное давление находится на опасном низком уровне. H. Friesen и J. M. Forbess (2002) считали, что относительная безопасность выполнения двунаправленного кавапульмонарного анастомоза без использования кардиопульмонарного байпасса адекватно не продемонстрирована строгим измерением неврологических или когнитивных показателей. На сегодняшний день имеется ряд сообщений об успешном выполнении операций двунаправленного кавапульмонарного анастомоза Гленна и операций Фонтена с экстракардиальным кондуитом без кардиопульмонарного байпасса на бьющемся сердце (S. Bradley, 2004; F. Villagra, R. Gomez, J. I. Herraiz et al., 2000; E. Tireli, M. Ugurlucan, M. Basaran, E. Kafali, B. Harmandar, O. A. Sayin, Z. Sungur, E. Dayioglu, 2006).


Прогноз и осложнения

Установлено несколько факторов, которые связывают с плохим исходом операции Гленна:

  • высокое давление легочной артерии,
  • правый системный желудочек,
  • наличие аномального дренажа легочных вен,
  • синдром гетеротаксии,
  • низкий вес пациентов,
  • плохой предоперационный функциональный статус (J. C. Alejos et al., 1995; F. J. Valera Martinez et al., 1999).

Осложения двунаправленного анастомоза Гленна включают синдром верхней полой вены, хилоторакс, гемоторакс, персистирующие плевральные и перикардиальные эффузии (выпоты), паралич диафрагмального нерва, кровотечения в связи с применением антикоагулянтов, тромбоэмболии, аритмии, септические осложнения, протеинтеряющую энтеропатию.

R. W. Day et al. (2006) в ходе исследования 177 пациентов, оперированных по Гленну, и 149 пациентов, подвергшихся операции Фонтена, пришли к выводу, что двунаправленная процедура Гленна может использоваться как долговременная паллиация пациентов с функционально единственным желудочком сердца. Согласно их заключению, дополнительная паллиация операцией Фонтена может повысить риск инсульта, протеинтеряющей энтеропатии и аритмий без улучшения выживания. Имеется также сообщение о лучших показателях роста сердца после выполнения операции Гленна, чем после операции Фонтена, у пациентов, проживающих в местности, расположенной высоко на уровне моря (R. W. Day, D. M. Denton, W. D. Jackson, 2000). Безусловно, эти факты не позволяют прийти к выводу, что операция Фонтена после операции Гленна никогда не нужна, но предупреждают о возможных последствиях очередного оперативного вмешательства после двунаправленного кавапульмонарного анастомоза Гленна.

Таким образом, операция двунаправленного анастомоза Гленна является эффективным современным этапным паллиативным хирургическим лечением сердечно-сосудистых заболеваний с функционально единственным желудочком, методом, широко применяющимся в мире. Дальнейшие исследования ближайших и отдаленных результатов этой операции откроют новые пути улучшения клинического статуса больных и аспекты модификации как техники операции, так и протоколов наблюдения и ведения оперируемых пациентов.

=================
Вы читаете тему: Операция Гленна: прошлое, настоящее и будущее

  1. История операции Гленна.
  2. Преимущества, недостатки и время выполнения операции Гленна.
  3. Противопоказания к операции Гленна, особенности обследования.
  4. Дополнительный кровоток в легочные артерии и развитие артериовенозных мальформаций.
  5. Техника операции Гленна, прогноз и осложнения.

Спринджук М. В. Республиканский научно-практический центр «Кардиология».
Опубликовано: «Медицинская панорама» № 15, декабрь 2007.

Наш сайт трудно найти в Яндексе, рекомендуем добавить его в закладки: