Тема: рациональный выбор антибиотикотерапии при генитальной инфекции.
Доказана полимикробная этиология большинства воспалительных заболеваний органов таза (ВЗОТ) [3, 4, 17]. В качестве моноагента N. Gonorrhoeae выявляются лишь в 12% (кроме того, 11% в сочетании с другими бактериями). С. Trachomatis является моноагентом у 20% больных. У 68% больных определяется два или более возбудителя. Доля генитальных микоплазм (M. Hominis, M. Genitalium, Ureaplasma urealiticum) составляет 30% [17], энтеробактерий - 3-25% [15].
Этиологическим фактором воспалительных заболеваний тазовых органов в 80% случаев являются анаэробы, в основном в виде микст-инфекций: бактероиды - 57-78% случаев, пептококки и пептострептококки в сочетании с грамотрицательными аэробами (E. coli) и энтерококками - 33-69% случаев и клостридии - в 5% случаев [23]. Анаэробам принадлежит доминирующая роль в развитии тубоовариальных абсцессов, сальпингита, пельвиоперитонита, септического аборта и эндометрита. Они являются возбудителями параметрита, септического тромбофлебита тазовых вен, пиометрита, хорионамнионита, а также причиной послеоперационных тазовых инфильтратов и абсцессов бартолиновых желез. Фактором риска воспалительного процесса является непосредственная связь полового тракта с цервикальным каналом и влагалищем при их колонизации анаэробами.
Сальпингоофорит
В последние годы клиника острого сальпингоофорита претерпела значительные изменения. В результате современных исследований, проведенных с лапароскопическим контролем, пересмотрены критерии диагностики острого сальпингита [4].
Критерии диагностики острого сальпингита по HAGER WD с соавт. (1983).
Обязательным является наличие следующих клинических симптомов:
- двусторонние абдоминальные боли любой интенсивности с/без феномена мышечной защиты;
- двусторонняя боль или чувствительность при пальпации придатков;
- боль при смещениях матки или шейки матки.
Эти симптомы сопровождаются, по крайней мере, одним из следующих клинических/лабораторных признаков:
- температура 38° С и более;
- лейкоцитоз более 10000/мл;
- повышение СОЭ;
- воспалительное тубоовариальное образование, определяемое клинически или при ультразвуковом исследовании;
- воспалительный экссудат, полученный при кульдоцентезе или лапароскопии;
- слизисто-гнойный цервицит;
- грамотрицательные внутриклеточные диплококки (N. Gonorrhoeae), бактериоскопически выявленные в мазке из эндоцервикса;
- хламидии, идентифицированные в материале из эндоцервикса: положительные реакции с применением моноклональных антител и др. методы.
Предложен термин "немой" (атипичный) сальпингоофорит в связи с вялым течением заболевания, особенно характерным при хламидийной этиологии [5, 7]. D. Eshenbach считает, что более 50% воспалительных заболеваний органов таза протекает бессимптомно и не выявляется своевременно.
Свидетельством перенесенных воспалительных заболеваний является [10, 18, 19, 26]:
- наличие антихламидийных антител у женщин с трубным бесплодием без эпизодов воспалительных заболеваний органов таза или тазовых болей в анамнезе;
- наличие эндометрита без клинических проявлений у пациенток со слизисто-гнойным цервицитом;
- корреляция между наличием лимфоидных инфильтратов в эндометрии и перитубарных спаек и др.
С учетом "немого" течения в диагностике рекомендуется шире использовать лапароскопию [4, 12, 26].
Далее: тубоовариальный абсцесс, послеродовый эндометрит, пельвиоперитонит.