Элидел (пимекролимус): опыт применения и новые перспективы


В последнее время особый интерес для практических врачей-дерматологов представляет сравнительно новый класс препаратов для местного применения - иммуномодулирующие средства. Механизм действия данных препаратов заключается в ингибировании медиаторов воспаления - цитокинов. В середине 80-х гг. проводились исследования, посвященные поиску природных иммунодепрессантов, результатом которых стало выделение из культуры Streptomyces tsukubaensis вещества с макролидной структурой, обладающего выраженным ингибирующим влиянием на Т-лимфоциты. В настоящее время существует несколько подобных ингибиторов, каждый из которых направленно действует против определенного цитокина. В результате их применения развитие воспалительных реакций прерывается на определенном этапе. По эффективности местные иммуномодуляторы сравнимы с кортикостероидами, но в отличие от них не вызывают нарушений синтеза коллагена и не способствуют развитию атрофии кожи.

В нашей стране местные иммуномодуляторы представлены пока единственным препаратом - кремом «Элидел», который является ингибитором кальциневрина (кальцийзависимой фосфатазы), следствием чего является торможение выхода воспалительных медиаторов из тучных клеток, базофилов, клеток Лангерганса. Крем «Элидел» - это новый нестероидный селективный ингибитор воспалительных цитокинов с противовоспалительным эффектом, предназначенный для местной терапии атопического дерматита. Элидел содержит активное вещество пимекролимус, которое вырабатывается из макролактамного производного аскомицина, естественного продукта, получаемого из бактерий Streptomyces hygroscopicus var. ascomyceticus. Пимекролимус избирательно блокирует синтез и высвобождение воспалительных цитокинов Т-клетками в коже (кальциневрина). Именно эти цитокины запускают процессы, которые приводят к воспалению, покраснению и зуду, характерным для атопического дерматита. Особая структура молекулы придает веществу липофильные свойства, что обусловливает его высокое сродство к коже и кожную селективность противовоспалительного действия. Пимекролимус специфично связывается с цитозольным рецептором, макрофоллином-12, и ингибирует кальцийзависимую фосфатазу кальциневрин, необходимую для транслокации нуклеарного фактора активированных Т-лимфоцитов в ядро. В результате, блокируя транскрипцию ранних цитокинов, он подавляет активацию Т-лимфоцитов. В наномолярных концентрациях пимекролимус ингибирует синтез в человеческих Т-лимфоцитах интерлейкинов: -2, -3, -4, -8, -10, интерферона-γ, туморнекротического фактора и пролиферацию Т-лимфоцитов в ответ на стимуляцию Т-клеточных рецепторов. Это вещество также препятствует высвобождению из активированных тучных клеток таких медиаторов воспаления, как гистамин, триптаза, туморнекротический фактор. Пимекролимус не повреждает первичный иммунный ответ, но эффективно ингибирует его вторую фазу (клиническим проявлением которой является контактная сенсибилизация), т. е. особенно показан при заболеваниях с контактной гиперчувствительностью, в частности атопическом дерматите. При необходимости длительной терапии пимекролимус имеет преимущество перед традиционно используемыми глюкокортикостероидами, так как не вызывает атрофии кожи.

Элидел (пимекролимус) предлагается как стратегия раннего вмешательства при атопическом дерматите, т. е. используется при наиболее ранних симптомах атопического дерматита, что позволяет взять под контроль ход болезни. Накопленный к настоящему времени опыт применения местных иммуномодуляторов, и в частности пимекролимуса, свидетельствует о том, что эта группа препаратов представляет серьезную альтернативу кортикостероидам. Следует отметить, что в отличие от пимекролимуса кортикостероиды не обладают клеточно-селективным механизмом действия, что и обусловливает известные побочные эффекты. Угнетение синтеза коллагена кортикостероидами вызывает атрофию кожи, а воздействие на клетки Лангерганса приводит к изменению местных механизмов иммунного ответа. Пимекролимус благодаря строгой селективности действия практически не влияет на местные и системные иммунологические реакции, рост кератиноцитов, фибробластов и эндотелиальных клеток. Скорость прохождения пимекролимуса через кожу в 60-110 раз меньше, чем у кортикостероидов, что лежит в основе мощного местного действия.

К настоящему времени накоплен большой опыт применения пимекролимуса (Элидела) у младенцев с 3-месячного возраста, детей, а также взрослых, страдающих атопическим дерматитом -как легкими, так и тяжелыми формами, у лиц с экземой кистей. Исследования показали, что Элидел хорошо переносится взрослыми, детьми и младенцами 3-месячного возраста даже при аппликациях на чувствительные области лица и шеи. Благодаря кожно-селективным свойствам концентрация препарата в крови очень низка даже при нанесении на значительную площадь поверхности тела. Элидел обладает благоприятным профилем безопасности: во всех исследованиях не было зарегистрировано системных побочных эффектов у больных, лечившихся в течение 1-го года. Элидел, однако, не следует наносить на участки кожи, пораженные острой вирусной инфекцией, так как это может быть связано с небольшим повышением риска развития герпетиформной экземы. При назначении данного препарата следует применять адекватные меры защиты от ультрафиолетовых лучей: сокращение времени пребывания на солнце, использование защитных кремов и ношение закрытой одежды.

Таким образом, опыт местной терапии свидетельствует о быстром и эффективном подавлении острых симптомов атопического дерматита средней и легкой степени тяжести как у детей, так и у взрослых. Элидел не уступает в этом кортикостероидам, превосходя их по низкому риску развития нежелательных побочных эффектов. В случае применения Элидела при появлении первых симптомов рецидива заболевания он предотвращает обострение и улучшает качество жизни больных.

В литературе сообщается также о 2-х случаях, когда препарат оказался эффективным при синдроме Комеля-Нетертона. Существенное улучшение констатировано уже через неделю. Особенностями данных случаев было то, что крем наносился на большие поверхности кожного покрова. Кроме легкого жжения в очагах поражения, которое не потребовало отмены препарата, других побочных эффектов отмечено не было.

Ряд исследователей сообщает, что пимекролимус оказался высокоэффективным не только при атопическом дерматите. К настоящему времени уже накоплен опыт применения и при других заболеваниях кожи. Так, сообщается об эффективности 1%-го крема пимекролимуса при лечении себорейного дерматита у больных, резистентных к топическим кортикостероидам. Известно, что длительное лечение глюкокортикоидами, особенно у детей, а также нанесение на кожу лица может привести к побочным эффектам. У пациентов с себорейным дерматитом (детей и взрослых) препарат применяли местно 2 раза в день. Значительное улучшение отмечалось в течение 1-й недели, через 2 недели процесс регрессировал.

Сообщается также об эффективности 1%-го пимекролимуса при лечении кольцевидной центробежной эритемы Дарье у 55летней женщины с 2-летней историей заболевания. Через 1 месяц местного применения препарата дважды в день высыпания полностью исчезли. Через 6 недель рецидива не было.

Описан успешно излеченный случай лимфоцитарной инфильтрации Еснера-Канофа 1%-м кремом пимекролимуса у пациента-китайца, 46 лет, который болел в течение года. Ранее он лечился такролимусом, но терапия была прекращена из-за побочных эффектов - эритемы и десквамации. После ликвидации побочных эффектов с помощью местных глюкокортикоидов такролимус был заменен пимекролимусом - процесс полностью разрешился без побочных явлений.

Местное применение пимекролимуса оказалось эффективным у 2-х больных с эрозивным цирцинарным баланопоститом (проявлением болезни Рейтера). Описан случай розацеа у 58-летней женщины, страдавшей гранулематозной формой заболевания. Предшествующее лечение включало бетаметазон (отмечено ухудшение), метронидазол и тетрациклин (без эффекта). Положительный результат был отмечен после 4-х месяцев использования пимекролимуса.

Представлены результаты лечения хронической экземы кистей у 48 больных, которым препарат первые 10 дней наносился под окклюзионную повязку. В 56,2% случаев полученный эффект был расценен как очень хороший, в 18,7% - как умеренный, в 25% действия не отмечено. Приводится клинический случай гангренозной пиодермии у пациентки 21 года, у которой патологический процесс не был ассоциирован с системными заболеваниями. Местное лечение проводилось 1%-м кремом пимекролимуса 2 раза в день в течение 12 недель. Системная терапия, обязательная при гангренозной пиодермии, включала глюкокортикостероиды, сульфасалазин, колхицин. Процесс завершился выздоровлением. Авторы рекомендуют использовать пимекролимус при гангренозной пиодермии в сочетании с системными глюкокортикостероидами, особенно на фоне снижения их дозы.

Сообщается о лечении красного плоского лишая слизистой оболочки полости рта у 6 пациентов, которым 1%-й крем пимекролимуса назначался в виде аппликаций 3 раза в день. У 5 из них отмечено существенное улучшение, уменьшение болевых ощущений через 1 неделю (83%); очищение слизистой оболочки от высыпаний наблюдалось у 66% больных через 2 недели. Признаков кандидоза ни у одного из пациентов не отмечено.

Известно, что нанесение кортикостероидов на кожу лица, особенно фторированных, крайне нежелательно. Достойной альтернативой в данном случае может явиться Элидел. Некоторые дерматологи лечили проявления псориаза на лице кремом пимекролимуса 1%. Препарат назначали 2-м взрослым и 1-му ребенку в течение 8 недель с хорошим клиническим эффектом. Авторами рекомендуется использование препарата при псориатических поражениях лица, особенно у молодых пациентов, детей, лиц с чувствительной кожей, а также при локализации патологического процесса на лице, интертригинозных участках (складках), в аногенитальной зоне. Интересно также наблюдение, представляющее успешные результаты лечения псориаза головки полового члена у ребенка 10 лет. Крем пимекролимуса применялся 2 раза в день, высыпания полностью разрешились в течение 3-х недель.

Имеется сообщение о применении Элидела у 52-летней пациентки с пигментной формой красного плоского лишая, патологический процесс у которой регрессировал в течение 2-х месяцев. Препарат наносился на очаги поражения дважды в день.

Заслуживает внимания опыт применения пимекролимуса при лечении болезни Шамберга. Авторы наблюдали 74-летнего пациента с капилляритом Шамберга, страдавшего данным заболеванием в течение 3-х лет: патологический процесс локализовался на бедрах, голенях и тыле стоп. Пациент ранее получал системное лечение глюкокортикостероидами, ретиноидами, циклоспорином, однако улучшения не отмечал. Пимекролимус в виде 1%-го крема использовался по следующей схеме: одна аппликация в сутки в течение 20 дней, затем одна аппликация один раз в 2-е суток еще 30 дней. Терапия привела к полному регрессу высыпаний. Через 6 месяцев после окончания лечения рецидива не отмечалось.

Таким образом, Элидел (пимекролимус) является принципиально новым нестероидным средством с иммуномодулирующим и противовоспалительным эффектом, которое помимо основных показаний, т. е. лечения атопического дерматита, имеет и широкие перспективы при наружной терапии целого ряда дерматозов.

Евсеенко И. А. Гомельский государственный медицинский университет.
Опубликовано: журнал «Медицинская панорама» № 6, июнь 2005 года.

Наш сайт трудно найти в Яндексе, рекомендуем добавить его в закладки: