Зуд - это специфическое для кожи чувственное ощущение или ноцицепция, которая физиологически действует как сигнально-предупреждающая система для щекочущего раздражения и в различных качественных и количественных градациях сопровождает многочисленные заболевания. Зуд - это неприятный симптом, который может вызвать дискомфорт и угрожать осуществлению кожей ее функции как главного защитного барьера. Поскольку природа зуда субъективна, он трудно поддается определению и не может быть смоделирован на животных, поэтому изучить зуд надлежащим образом пока не удается.
Известно, что боль и зуд имеют общие молекулярные и нейрофизиологические механизмы. Ощущения боли и зуда являются результатом активации сети свободных нервных окончаний на стыке дермы и эпидермиса, которая может возникать при внутренней или внешней тепловой, механической, химической или электрической стимуляции. Стимуляция кожных нервов осуществляется или опосредуется несколькими веществами, включая гистамин, вазоактивные пептиды, энкефалины, вещество Р (тахикинин, который влияет на гладкую мышцу) и простагландины. Полагают, что чувствительность зуда в различных областях тела определяется неанатомическими факторами (такими как физиологический стресс, толерантность, наличие и интенсивность других ощущений и/или дистракций).
Симптомы генерализованного зуда без высыпаний или очагов на коже могут коррелировать с различными состояниями - от сухости кожи до скрытой карциномы, поэтому необходимо тщательно анализировать этиологию зуда.
Известно, что зуд вызывают различные злокачественные новообразования. При болезни Ходжкина он наблюдается у 10-25% пациентов. В некоторых случаях зуд предшествует выявлению лимфомы и может быть индикатором менее благоприятного прогноза, если ему сопутствуют сильная лихорадка или потеря веса (В-симптомы).
Зуд, ассоциирующийся с болезнью Ходжкина, характеризуется жжением и высокой интенсивностью в локализованном участке кожи, часто на нижних конечностях. Другие лимфомы и лейкемия связаны с менее интенсивным, но более генерализованным зудом. Аденокарциномы и сквамозные клеточные карциномы различных органов (желудка, поджелудочной железы, легких, кишечника, мозга, груди и простаты) иногда вызывают генерализованный зуд, более выраженный на ногах, верхней части туловища и разгибательных поверхностях верхних конечностей. Зуд, ассоциированный со злокачественными новообразованиями, уменьшается или исчезает при удалении опухоли и возникает вновь при ее рецидиве.
Гипотезы о патогенезе зуда, связанного с основным заболеванием, очень разнообразны. Считается, что поражение желчного пузыря, печени, почек и злокачественные новообразования могут вызывать зуд в результате циркуляции токсичных веществ. Гистамин, выделяющийся из циркулирующих базофилов, и лейкопептидаза, выходящая из белых кровяных клеток, могут индуцировать зуд при лимфомах и лейкемиях. Повышение уровня кининогена в крови при болезни Ходжкина, либерация гистамина или брадикинина из солидных опухолей, а также выделение серотонина при карциноидах также могут ассоциироваться с зудом.
Пациенты, получающие химио-, лучевую терапию и/или биологические модуляторы при лечении злокачественных заболеваний, как правило, испытывают зуд. Эта же группа лиц может подвергаться воздействию многих этиологических факторов, ассоциирующихся с зудом, - от обусловленного диетой ксероза (сухости кожи) до радиационной десквамации, а также побочных эффектов химио- и биотерапии, антибиотических реакций и других видов медикаментозной чувствительности.
Любой из основных классов антинеопластических веществ (алкилирующие агенты, антиметаболиты, антибиотики, растительные алкалоиды, окись азота и энзимы) включает лекарства, способные вызвать кожные реакции, включая зуд. Пациенты, получающие противоопухолевые средства, часто сообщают о сухости кожи и шелушении, которые, как полагают, являются следствием воздействия препарата на сальные и потовые железы. Многие из этих проблем имеют ограниченный характер и не требуют активного вмешательства. Некоторые из них можно прогнозировать и принимать профилактические меры.
Гиперчувствительность к цитотоксическим агентам может проявляться зудом, отеком, крапивницей и эритемой. Реакции отличаются друг от друга по симптоматологии и зависят от вида лекарства, его дозы и аллергического анамнеза пациента. Наиболее часто ассоциируются с гиперчувствительностью доксорубицин, даунорубицин, цитарабин, L-аспарагиназа. В большинстве случаев реакции локализуются в зоне доступа к сосудам и разрешаются в течение 30-90 мин. Возможны более серьезные и даже угрожающие жизни явления, и зуд может представлять собой их раннюю стадию.
Зуд, связанный с облучением, обычно сочетается с сухим шелушением кожи в зоне воздействия. Сухость и зуд могут возникать при аккумулированной дозе от 2000 до 2800 Гр и вызываются облитерацией сальных желез. Это острый феномен, который коррелирует с деплецией (истощением) активно пролиферирующих базальных клеток в эпидермисе, фиксированный процент которых погибает с каждой единицей дозы облучения. Оставшиеся базальные клетки подвергаются ороговению и быстро отторгаются, в то время как непролиферирующие базальные клетки стимулируются, и их клеточный цикл укорачивается. Возникающее в результате шелушение кожи определяется как «сухая» десквамация. Кожа становится сухой, и пациент может ощущать зуд и жжение. Сухая кожа подвержена дальнейшей травматизации при расчесывании и образованию трещин, что увеличивает риск инфицирования и некроза тканей.
Если десквамация продолжается, может быть затронута и дерма, в результате чего возникает «влажная» десквамация. Этот побочный эффект увеличивает риск развития инфекции, усиливает дискомфорт и боль, что, возможно, потребует прерывания лечения, и это может сказаться на конечном результате. Поэтому желательно предупредить прогрессирование кожных реакций до такой степени.
Наружное облучение посредством электронов может вызвать больше кожных явлений, чем фотоновая терапия. Поля, включающие кожные складки (подмышечная область, грудь, промежность и ягодицы) будут, скорее всего, давать более сильную реакцию из-за трения, повышенного содержания влаги и низкой аэрации.
Комбинированная лучевая и химиотерапия играет значительную роль в лечении рака. Синергизм этих двух модальностей усиливает нормальную реакцию кожной ткани и может вызвать более выраженные осложнения, так как суммарный эффект цитостатиков и облучения выше. Полагают, что значительные кожные проявления имеют место чаще, если химио- и радиотерапия назначаются одновременно.
Оценка зуда
Зуд является симптомом, но не диагнозом или заболеванием. Оценка зуда должна основываться на тщательном анамнезе и физическом осмотре. Учитываются следующие данные:
- Локализация, начало, продолжительность и интенсивность зуда
- Злокачественное заболевание и его лечение
- Незлокачественное системное заболевание
- Прием анальгетиков, антибиотиков, других лекарств
- Инфекции
- Характер питания и приема жидкостей
- Уход за кожей
- Другие пруритические факторы риска
- Лабораторные показатели (биохимический анализ крови)
- Факторы, усиливающие и уменьшающие выраженность зуда
- Эмоциональное состояние пациента
Физический осмотр включает: оценку поверхности кожи на наличие инфекции и медикаментозной реакции; анализ факторов окружающей среды (температура, влажность) и физических причин (тесная одежда); выявление расчесов (эритема, сухость, экскориации); определение эластичности кожи (тургор), ее текстуры, цвета, температуры и наличия очагов.
=================
Вы читаете тему:
Кожный зуд как маркер новообразований внутренних органов
- Кожный зуд, его причины и оценка
- Лечение кожного зуда
Хассуна С.М. Витебский государственный медицинский университет.
Опубликовано: "Медицинская панорама" № 5, июнь 2003.