Алгоритмы раннего выявления рака шейки матки



Введение

Ежегодно в мире регистрируется около 0,5 млн новых случаев рака шейки матки. Будучи в большинстве случаев предотвращаемым, он поражает 0,25 млн женщин в год. Очень высока заболеваемость раком шейки матки в странах Восточной Европы (30 человек на 100 тыс. населения Сербии, Румынии), в то время как в странах Европейского Союза заболеваемость составляет 8,3 на 100 тыс.

В Республике Беларусь заболеваемость раком шейки матки составила 14,7 на 100 тыс. в 1990 г., к 2006 г. заболеваемость возросла до 16,7 на 100 тыс., изменилась возрастная структура заболевших раком шейки матки, увеличилась заболеваемость у женщин репродуктивного возраста.

Согласно статистическим данным, в Республике Беларусь ежегодно регистрируется более 100 тыс. случаев различных инфекций, передающихся половым путем (ИППП). Половину всех пациентов составляют женщины, причем 80% из них - в возрасте до 30 лет. Эти данные свидетельствуют о том, что ИППП чаще всего поражают женщин молодого возраста.

В 2004 г. в РБ заболело сифилисом 4 038 женщин, гонореей - 6 012, трихомониозом - 28 814, хламидиозом - 20 108, генитальным герпесом - 2 067 и ВПЧ - 1 439. Каждое из этих заболеваний крайне редко встречается в виде моноинфекций, гораздо чаще - их сочетания. Изучение кольпоскопических и цитологических данных у больных ИППП представляет определенный интерес, так как позволяет диагностировать у них диспластические изменения на шейке матки.


Материалы и методы

Обследованы 2 группы женщин. Первая группа (n = 610) - пациентки венерологической клиники. Подавляющее большинство находилось в возрастной группе 20-29 лет (46,6%). Наибольшее число инфекций (86,5%) у пациенток I группы было зарегистрировано в репродуктивном возрасте (20-45 лет).

Во II группу включены результаты обследования и лечения 574 женщин - сотрудниц одного из государственных учреждений системы Министерства здравоохранения РБ.

Пациентки анализируемой группы распределялись по возрасту следующим образом:

  • до 20 лет - 49 человек (8,5%),
  • 21-30 лет - 191 (33,3%),
  • 31-40 лет - 130 (22,7%),
  • 41-50 лет - 109 (19,0%),
  • 51-60 лет - 73 (12,7%),
  • после 60 лет - 22 (3,8%).

В репродуктивном возрасте (18-45 лет) находились 73,5% женщин исследуемой группы.

Всем больным II группы выполнены исследования:

  • комплексное клиническое (анамнез, жалобы, особенности репродуктивной системы, перенесенные ИППП, клинический диагноз, проведенное лечение),
  • эндоскопическое (кольпоскопия),
  • лабораторные исследования (цитологическое исследование мазков с эндо- и экзоцервикса, определение ИППП с помощью ПЦР, бактериологическое исследования влагалищной микрофлоры и определение ее чувствительности к антибиотикам).

ПЦР выполнялась в лаборатории клинической и молекулярной генетики ГУ НИИ ОМР им. Н. Н. Александрова. Для диагностики ИППП методом ПЦР использовались тест-системы фирмы «АмплиСенс» ЦНИИ эпидемиологии МЗ РФ. Чувствительность выявления ДНК в ПЦР у данных тест-систем с 1-й парой праймеров составляет около 1000 копий генома в 1 мл исследуемой пробы.


Результаты и обсуждение

Анализ анкетных данных позволил установить, что у всех пациенток I группы имелись кофакторы, способствующие активации ВПЧ в случаях его наличия. Больные ИППП в 12-15 лет начали половую жизнь, имели нескольких сексуальных партнеров, курили и крайне редко использовали презервативы.

Моноинфекция была диагностирована у 74,3% обследованных, две инфекции - у 19,8% пациентки, сочетание трех и более инфекций - у 5,9% женщин.

Сифилис выявлен у 33,4% больных, уреаплазмоз - у 33,1%, гонорея - у 14,9%, хламидиоз - у 13,1%, гарднереллез - у 9,3%, трихомониаз - у 7,7%, кандидоз - у 92,3%, микоплазмоз - у 0,08% пациенток. Диагноз папилломавирусной инфекции установлен у 17% женщин. У 13,1% обследованных обнаружены остроконечные кондиломы перигенитальной области, которые обусловлены наличием вирусов 6 и 11 типов. У 32,7% из 52 больных ИППП с помощью ПЦР выявлены высокоонкогенные штаммы ВПЧ: у 14 (26,9%) - ВПЧ 16, у 3 (5,8%) - ВПЧ 18 типов.

Нормальная кольпоскопическая картина (оригинальный сквамозный эпителий, положительная проба Шиллера) обнаружена у 31%.

В основном обнаружены изменения в виде зоны эктопии у 38,2%, зоны трансформации - у 17,9%, воспаления - у 18,7% больных. Диспластические кольпоскопические изменения в виде «пунктуации» диагностированы у 8,9%, «мозаики» - у 6,4%, участков ацетобелого эпителия - у 4,1% пациенток. Атипические сосуды встречались на шейке матки у 1,8% женщин, страдающих ИППП. Йоднегативые участки на шейке матки обнаружены у 52%. Наличие положительной пробы Шиллера у 52% с ИППП свидетельствовало о возможном присутствии ВПЧ в многослойном плоском эпителии шейки матки других онкогенных штаммов, кроме 16 и 18. Более того, выполненное прицельное взятие мазков для цитологического исследования позволило подтвердить в йоднегативных зонах наличие очагов дисплазии.

Детальное изучение клеточного состава цитологических мазков, взятых у женщин с ИППП, не выявило каких-либо существенных патологических изменений у 30,0% пациенток. В цитограммах 15,0% женщин присутствовали в значительном количестве элементы воспаления: поля лейкоцитов при остром процессе, наличие гистиоцитов, лимфоидных и плазматических клеток - при хроническом. Изменения эпителия реактивного характера отмечены в мазках у 28,0% пациенток. Диспластические изменения эпителия различной степени выраженности диагностированы у 30 (4,92%), что в 70 раз превышало аналогичный показатель (0,065-0,07%) выявления CIN при ежегодных профилактических осмотрах женщин в Республике Беларусь. Дисплазии I степени выявлены у 15 (2,5%), II степени - у 13 (2,1%), III степени - у 2 (0,33%) пациенток с ИППП, при этом диагноз удалось верифицировать гистологическим методом у 9 (30%) больных. Моноинфекция обнаружена у 15 (50%) женщин с, а у остальных отмечено сочетание 2, 3 и даже 4 ИППП. Дисплазии шейки матки были выявлены у 10 пациенток, имеющих сифилис, у 6 - гонорею, у 2 - уреаплазмы, у 6 - ВПЧ 16 и 18. Из 30 пациенток с дисплазией шейки матки I-II степени у 6 (20%) выявлены онкогенные типы ВПЧ: 16 - у 5 (16,7%) женщин, 18 тип - у одной (3,3%).

Сочетание признаков, характерных для ВПЧ (койлоцитарная атипия, дискератоз, двухъядерные клетки, клетки с васкуляризацией и деструкцией ядра, васкуляризация цитоплазмы) отмечено только в 10% случаев.

ПЦР была выполнена 55 больным ИППП, включенным в исследование, в возрасте от 18 до 35 лет. При дополнительном обследовании были выявлены следующие инфекции: сифилис (11,8%), гонорея (12,8%), хламидиоз (9,8%), уреаплазмоз (33,3%), трихомоноз (3,9%), кандидоз (0,9%), остроконечные кондиломы (4,9%), герпетическая инфекция (0,9%). У 4 пациенток патологии обнаружено не было, у 51 женщины диагностировано 102 инфекции. У 21 больной выявлено одно заболевание, у 14 - два, у 16 - три, у 1 - четыре. У 14 (25,5%) больных был выявлен ВПЧ-16 и у 4 (7,3%) - ВПЧ-18. При цитологическом скрининге у 6 (10,9%) пациенток этой группы была обнаружена дисплазия шейки матки (CIN I - у 2 женщин, CIN II - у 4). При гистологическом исследовании биоптатов у 4 пациенток верифицирована CIN II.

Полученные в результате исследований на базе венерологической клиники данные свидетельствуют о необходимости специального дополнительного обследования больных впервые выявленным сифилисом и уреаплазмозом для исключения у них дисплазии шейки матки. Предлагаемая схема обследования должна выглядеть следующим образом:

схема обследования больных сифилисом, гонореей и уреаплазмозом
Рис. 1. Схема обследования больных сифилисом, гонореей и уреаплазмозом.

В последние годы во всем мире для выявления рака шейки матки пытаются в качестве скринингового метода вместо цитологического исследования использовать ПЦР. Безусловно, для развитых стран с институтом страховой медицины этот дорогой метод обследования женщин приемлем, хотя, на наш взгляд, он не лучше цитологического. В РБ на I этапе целесообразнее диагностировать дисплазию шейки матки, а затем у этих больных для проведения этиопатогенетической терапии использовать ПЦР для выявления ВПЧ. Для подтверждения необходимости подобного рода обследований проведено молекулярно-генетическое тестирование на ВПЧ с одновременным взятием цитологических мазков с шейки матки у большой группы женщин (n = 505).

При цитологическом исследовании материала из шейки матки и цервикального канала получены следующие результаты: в 64,6% образцов патологии не выявлено. Воспалительный тип цитограммы обнаружен у 9,8% обследуемых, 34% из которых сопровождались реактивными изменениями в плоском эпителии. Реактивные изменения в плоском эпителии без сопутствующего воспалительного компонента отмечены у 8,4% пациенток. Дисплазия плоского эпителия I и II степени обнаружена у 5 (0,9%) обследуемых женщин и атипические изменения в призматическом эпителии - у 3. В 35 случаях (6,1%) выявлены «ключевые клетки», свидетельствующие о наличии бактериального вагиноза у обследуемых пациенток. У 12 женщин (2,1%) обнаружены Trichomonas vaginalis и элементы грибов рода Candida albicans.

В результате молекулярно-генетического обследования пациенток выявлена следующая патология (табл. 1, 2).

Таблица 1.
Количество ИППП, выявленных методом ПЦР

ИППП Женщины с ИППП, %
ВПЧ 16/18 тип 8,5
ВПГ 0,6
Хламидии 5,4
Уреаплазмы 54,0
Гарднереллы 0,8
Всего 69,3

Таблица 2.
Количество сочетанных форм ИППП, выявленных методом ПЦР

ИППП Женщины с ИППП, %
ВПЧ + уреаплазмы 50
Хламидии + уреаплазмы 29,3
Уреаплазмы + гарднереллы 3,4
ВПЧ + уреаплазмы + гарднереллы 1,7
ВПЧ + хламидии + уреаплазмы 5,2
ВПЧ + микоплазмы + уреплазмы 1,7
ВПЧ + хламидии 1,7
ВПГ + уреаплазмы 3,4
Микроплазмы + уреаплазмы 3,4
Всего 11,5

Из представленных в таблицах сведений видно, что у 8,5% обследуемых женщин диагностированы высокоонкогенные штаммы ВПЧ (16/18). У 8 (21%) женщин ВПЧ представлен как моноинфекция, у 35 (79%) сочетается с другими инфекционными агентами (хламидиями, уреаплазмами, микоплазмами и гарднереллами), что свидетельствует о глубоких нарушениях биоценоза влагалища у обследуемых женщин. Отмечен очень высокий уровень инфицированности уреаплазмами обследуемых женщин - 272 (54,0%) и сочетание различных инфекций, передаваемых половым путем у 35, из которых у 29 (67,5%) вирус встречался одновременно с уреаплазмами. Таким образом из 43 женщин, имеющих ВПЧ, у 8 (18,6%) он диагностирован в виде моноинфекции, у 29 (67,5%) в сочетании с уреаплазмами, у 3 - с хламидиями и уреаплазмами (7,0%), у 1 (2,3%) с уреаплазмами и горднереллами, у 1 (2,3%) с мико- и уреаплазмами, у 1 (2,3%) с хламидиями.

У 31 (72,1%) женщины из инфицированных ВПЧ онкогенными типами 16 и 18 были выявлены заболевания со стороны женских половых органов. Дисплазии шейки матки I-II степени у 5 (16,1%), эндоцервикозы шейки матки - у 7 (22,6%), хронический цервицит - у 7 (22,6%) и хронический сальпингоофорит у 12 (38,7%). Наличие дисплазий шейки матки было верифицировано гистологическим методом. Таким образом, в результате исследований было установлено, что ВПЧ встречается наиболее часто в сочетании с уреаплазмами (79,1%) при определенных заболеваниях женских половых органов (дисплазия в 100% случаев, хронический цервицит - 5,1%, эндоцервикоз - 10,3%, хронический сальпингоофорит - 10,4%).

Для выявления частоты сочетаемости ВПЧ, ИППП с дисплазией шейки матки нами было проведено изучение вышеупомянутых инфекций у этой группы больных с помощью молекулярно-генетического метода (ПЦР). В исследование включено 34 женщины, страдающие дисплазиями I-III степени, наличие которых верифицировано гистологическим методом, которые лечились в ГУ НИИО и МР им. Н. Н. Александрова.

У всех пациенток были взяты мазки из шейки матки и цервикального канала для определения с помощью ПЦР некоторых ИППП (уреаплазмы, хламидии, ВПЧ-16/18, вирус простого герпеса, микоплазмы). Вышеперечисленные ИППП были выявлены у 28 (82,4%) женщин, а у 6 (17,6%) они не были обнаружены. У 11 (32,3%) больных дисплазиями шейки матки отмечено сочетание нескольких инфекционных агентов: у 9 (26,5%) - двух, у 2 (5,9%) - трех. Среди 28 больных дисплазиями шейки матки у 15 (53,5%) женщин в материале из шейки матки и цервикального канала были найдены уреаплазмы, у 15 (53,5%) - ВПЧ-16, у 2 (7,1%) - ВПЧ-18,у 4 (14,3%) - хламидии, у 2 (7,1%) - микоплазмы. Вирус простого герпеса в исследуемом материале обнаружен не был. Следует отметить, что у всех больных ИППП, инфекция была выявлена как в материале, взятом из шейки матки, так и в мазках из цервикального канала. У 7 (25,0%) пациенток одновременно на шейке матки и в цервикальном канале встречались уреаплазмы и ВПЧ-16, у 2 (7,1%) - хламидии и ВПЧ-16. Три инфекции диагностированы у 2 (7,1%) женщин: хламидии, ВПЧ-16 и уреаплазмы. Таким образом, в результате исследований было установлено, что:

  • при дисплазиях шейки матки у 50,0% больных диагностируется ВПЧ (ВПЧ-16 в 44,1% случаев и в 5,9% - ВПЧ-18);
  • уреаплазмы выявляются при дисплазиях шейки матки у 44,1% больных, хламидии - у 11,7%, микоплазмы - у 5,9%;
  • у 26,5% больных дисплазиями шейки матки обнаружено одновременно две инфекции, в 77,7% случаев - это уреаплазмы и ВПЧ-16;
  • три ИППП при дисплазиях шейки матки встречаются крайне редко - в 5,8% случаев (хламидии, ВПЧ-16 и уреаплазмы).

В результате проведенных исследований и анализа полученных данных был разработан комплексный метод обследования больных дисплазиями шейки матки, который должен начинаться с цитологического скрининга. Взятие мазков с шейки матки и цервикального канала следует производить у женщин РБ с момента начала половой жизни (для несовершеннолетних - при условии информированного согласия законных представителей), 1 раз в три года. После цитологического выявления дисплазии I-III степени пациенткам следует выполнить простую и расширенную кольпоскопию с пробой Шиллера. На следующем этапе после обнаружения наиболее подозрительных участков на шейке матки, таких как ацетобелый эпителий, пунктуация, мозаика, лейкоплакия, атипические сосуды и йоднегативные зоны необходимо взять в этих участках прицельные мазки для цитологии, а также произвести ножевую биопсию и выскабливание слизистой цервикального канала. При отсутствии в мазках и биоптате косвенных данных о наличии ВПЧ у обследуемых женщин следует взять материал из слизистой цервикального канала и шейки матки для ПЦР.

Предлагаемая схема обследования женщин РБ с целью выявления дисплазий шейки матки представлена на рисунке 2.

схема обследования женщин для выявления интраэпителиальной неоплазии шейки матки
Рис. 2. Схема обследования женщин для выявления интраэпителиальной неоплазии шейки матки.

Подобная схема позволяет с минимальными затратами обнаружить или исключить ВПЧ при дисплазиях шейки матки, что в свою очередь будет способствовать более корректному выбору метода лечения предраковых заболеваний. Выявление уреаплазм, находящихся на шейке матки или в цервикальном канале необходимо для того, чтобы при их наличии назначить специальную терапию, так как, согласно полученным данным, в 79,1% они встречаются при дисплазиях одновременно с ВПЧ.


Выводы

  1. Показанием к применению ПЦР диагностики ВПЧ является наличие верифицированной цитологическим и гистологическим методами дисплазии шейки матки, а также отсутствие в мазках и биоптате косвенных признаков инфицирования ВПЧ плоского и цилиндрического эпителия.
  2. Предлагаемые схемы обследования в полном объеме следует применять у пациенток, страдающих сифилисом, гонореей и уреаплазмозом, которые обращаются не только в венерологические клиники, но и в учреждения общей лечебной сети.

Антоненкова Наталья Николаевна, Залуцкий И. В., Барабанов Л. Г., Литвинова Т. М. ГУ НИИ ОМР им. Н. Н. Александрова.
Опубликовано: журнал «Медицинская панорама» № 5, апрель 2007 года.

Наш сайт трудно найти в Яндексе, рекомендуем добавить его в закладки: