За последние четверть века в мире произошли существенные социально-экономические и демографические изменения, выражающиеся в значительном росте доли лиц среднего и пожилсо возраста. При этом в пропорциональном отношении уменьшается популяция молодых людей, составляющих основную часть трудоспособного населения. Один из путей решения задачи нехватки трудовых ресурсов состоит в расширении периода активной работоспособности стареющих женщин. Неослабевающее внимание врачей к медицинским проблемам климактерия определяется особенностями его течения в современной популяции. Так, у 51% женщин с климактерическим синдромом отмечается тяжелое течение заболевания, у 33% его проявления носят умеренный характер и только у 16% климактерический синдром имеет легкое течение (Рудакова В. Б., Голевцова З. Ш.).
Иного рода задачи связаны с возрастающими требованиями женщин среднего и пожилого возраста к качеству жизни, в т. ч. к профилактике заболеваний и продлению периода творческой деятельности, поддержанию физической, интеллектуальной и сексуальной активности. В связи с этим возникает настоятельная потребность в более глубоком изучении вопросов возрастной морфологии, физиологии, биохимии, эндокринологии, а также связанной с ними терминологии.
Клиническими критериями этапности развития возрастных изменений в организме женщины служат сроки появления и климактерические особенности менструальной функции, на фоне которых окончательное установление срока менопаузы (МП) оказывается возможным только ретроспективно - по истечении одного года после последнего менструальноподобного кровотечения. В течение длительного времени термины «климактерий», «менопауза» характеризовали различные периоды жизни женщины. Существовавшая классификация выделяла климактерический период, менопаузу и старость. На основании прежних представлений для менопаузы было характерным необратимое прекращение менструации. Однако понятие «менопауза» не совсем точно отражает сущность процесса, на что еще в 1961 г. обратил внимание Е. И. Кватер. В связи с тем, что после наступления менопаузы в течение нескольких лет сохраняется гормональная функция яичников, делались попытки создания новой классификации с учетом принципиального положения, суть которого заключается в рассмотрении менопаузы не как изолированного периода жизни женщины, а как определенной фазы климактерия.
Были выделены два основных его этапа: фаза климактерических изменений менструальной функции (от момента появления изменений менструального цикла до наступления менопаузы) и фаза менопаузы, при которой сохранена гормональная активность яичников (Слоницкий В. В., Вихляева Е. М., 1996). A. M. Мандельштам (1981) предложил выделять понятия «менопауза I» и «менопауза II». Первая характеризуется продолжающейся гормональной функцией яичников, при второй она прекращается.
В последние годы в связи с появлением новых чувствительных радиоиммунных методов определения стероидных, гонадотропных и рилизинг-гормонов в сыворотке крови функциональное состояние гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы в период климактерия изучено более детально.
В настоящее время общепринято выделение следующих фаз климактерия:
- переход к менопаузе (пременопауза),
- менопауза,
- перименопауза,
- постменопауза.
Временные параметры фаз климактерия в некоторой степени условны и индивидуальны, однако они отражают морфофункциональные сдвиги в различных звеньях репродуктивной системы. Установлены изменения в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системе, характерные для каждой фазы климактерия. Выделение этих фаз более важно для клинической практики. Для их клинической картины свойственно снижение и прекращение способности к зачатию, изменение характера менструальных циклов и их «выключение». Кроме того, возможно появление ранних симптомов эстрогендефицитного состояния, так называемого климактерического синдрома.
Климактерический синдром - это клинический симптомокомплекс, развивающийся в процессе угасания функции репродуктивной системы на фоне общей возрастной инволюции организма; характеризуется вазомоторными и нервно-психическими симптомами (Сметник В. П., 2001).
Переход в состояние менопаузы (пременопауза) - это период от появления новых менопаузальных симптомов, который заканчивается с последней самостоятельной менструацией. Это период начального снижения функции яичников, он характеризуется увеличением числа ановуляторных циклов, изменением продолжительности менструального цикла и количества крови, теряемой во время менструации. Продолжительность пременопаузы составляет от 2-х до 6 лет (Lauritzen, 1996). Этот период напоминает фазу стерильности в пубертатном возрасте, когда при наличии менструаций овуляция не происходит. По образному выражению Botella-Llussia, это тоже фаза стерильности, но на более высоком уровне развития; движение идет в обратном направлении - от овуляции к ановуляции.
Хронологически перименопауза как бы объединяет период перехода к менопаузе плюс два года после последней менструации. С клинической точки зрения выделение перименопаузы крайне важно, так как именно в этот период еще возможны колебания уровней эстрогенов в крови, что клинически может проявляться «менструальноподобными» ощущениями (нагрубанием молочных желез, тяжестью внизу живота, в пояснице и др.) и/или приливами и другими симптомами климактерического синдрома.
В развитии пременопаузы различают две стадии. В первой происходит истощение фолликулярного аппарата яичников, уменьшается секреция эстрогенов (прежде всего эстрадиола), прогестерона и увеличивается уровень ФСГ в крови. Менструальный цикл становится ановуляторным. Ритм менструаций может сохраниться или они являются редкими, короткими, скудными. В 10% случаев развиваются климактерические кровотечения.
Вторая стадия пременопаузы характеризуется абсолютной эстрогенной недостаточностью, еще большим увеличением уровня ФСГ, снижением содержания пролактина. Происходит дальнейшее истощение фолликулярного аппарата и относительная гиперплазия мозгового слоя яичников, что ведет к усилению синтеза андроге-нов - тестостерона и андростендиола. Менструации прекращаются. Медленно угасает вегетативная функция яичников. В постменопаузе продукция ФСГувеличивается в 13-14 раз, а ЛГ - в 3 раза в сравнении с репродуктивным возрастом, а затем медленно снижается. Прогестерон в постменопаузе секретируется надпочечниками. Подвергается инволюции щитовидная железа - к 70 годам ее масса уменьшается на одну треть.
Возрастные изменения всей репродуктивной системы создают потенциально патологический фон, на котором при наличии различных гинекологических и экстрагенитальных заболеваний, неблагоприятного воздействия внешней среды развиваются климактерические расстройства. Они делятся на три группы:
I группа - ранние: вазомоторные, эмоционально-психические, эндокринно-обменные. Составляют 40-60% всех климактерических расстройств.
II группа - средневременные: урогенитальные нарушения (30-70%) и изменения кожи и ее придатков.
III группа - поздние осложнения: остеопороз и сердечно-сосудистая патология - 25-40%.
Причины I группы климактерических расстройств: увеличение уровня нейротрансмиттеров (норадреналина и допамина), снижение концентрации серотонина, повышение содержания либерина, люлиберина, уменьшение количества пролактина и, следовательно, эстрогенов. В развитии приливов имеют значение гиперемия области шейного симпатического узла, расширение сосудов головы, шеи, верхнего отдела туловища. Депрессии способствует дефицит серотонина.
Степень тяжести климактерических расстройств зависит от особенностей личности женщины, наличия длительных хронических заболеваний, дисгормональной патологии, в т. ч. шейки матки. Возрастное снижение концентрации эстрогенов, а также наследственные факторы способствуют развитию болезни Альцгеймера - дегенеративному поражению мозга.
II группа климактерических расстройств: урогенитальные нарушения. Различают три степени тяжести:
- Легкая - атрофический вагинит и атрофический цистоуретрит без нарушения акта мочеиспускания.
- Средняя степень - атрофический вагинит, атрофический цистоуретрит и недержание мочи при напряжении.
- Тяжелые расстройства: атрофический вагинит и уретрит и истинное недержание мочи.
Причина этих расстройств - дефицит эстрогенов и иммунодефицит.
Сердечно-сосудистая патология в пременопаузе характеризуется симпатоадреналовыми нарушениями, которые проявляются болями в области сердца - кардиалгией.
Поздние осложнения развиваются спустя 10-15 лет после постменопаузы; это атеросклероз и остеопороз (25-40%). Причины атеросклероза - повышение уровня холестерина, липопротеинов (А) низкой плотности и снижение содержания апопротеина из-за уменьшения концентрации эстрогенов. Остеопороз развивается вследствие вымывания ионов кальция из-за недостатка эстрогенов, гестагенов, кальцитонина и паратгормона. Остеопороз называют «безмолвной» эпидемией, «тихой кражей», так как потеря костной ткани происходит исподволь и часто диагностируется только после переломов.
В группу высокого риска развития этих осложнений входят пациентки:
- родившиеся недоношенными;
- имевшие в анамнезе аменорею или опсоменорею, гиперпролактинемию, синдром поликистозных яичников (СПКЯ), нарушение функции щитовидной железы;
- получавшие длительно терапию кортикостероидами;
- имеющие наследственную предрасположенность;
- с поздней менархе и ранней менопаузой.
Менопауза, по определению FIGO (Международный противоопухолевый комитет), это последняя самостоятельная менструация, обусловленная гормональной функцией яичников. Точная дата менопаузы устанавливается ретроспективно, а именно после 12 месяцев отсутствия менструации.
Ранняя менопауза - прекращение менструаций в 40-44 года.
Преждевременная менопауза - прекращение менструаций в 37-39 лет; характеризуется вторичной аменореей и типичными симптомами климактерического синдрома. Применение заместительной гормональной терапии (ЗГТ) у этой группы больных, как правило, дает положительный эффект, тогда как лечение, направленное на стимуляцию функции яичников, оказывается безрезультатным.
Для характеристики этого патологического состояния предложено большое количество определений - «преждевременный климакс», «преждевременная менопауза», «преждевременная недостаточность яичников», «первичная недостаточность яичников» и др. Термины «преждевременный климакс», «преждевременная менопауза» указывают на необратимость процесса, в то же время понятия «климакс» и «менопауза» обычно обозначают физиологический период жизни женщины или его фазы. В связи с этим использование указанных выше терминов для характеристики патологического состояния у молодых женщин, на наш взгляд, неоправдано.
Определения «преждевременная недостаточность яичников», «первичная недостаточность яичников» указывают на наличие патологического процесса именно в яичнике, не раскрывая сущности заболевания. Кроме того, «недостаточность» функции любого органа всегда предполагает возможность ее компенсации при проведении патогенетической терапии. Как указывалось выше, у этой группы больных лечение, направленное на стимуляцию функции яичников, как правило, неэффективно. Следовательно, возможность компенсации недостаточности функции яичников исключена.
Е. М. Вихляева предложила термин «синдром истощения яичников». «Синдром» указывает на патологическое состояние, характеризующееся комплексом определенных патологических симптомов - приливы жара к голове и верхней части туловища, повышенная потливость, сухость слизистой оболочки влагалища, вторичная аменорея, бесплодие, гипотрофия матки и др. Понятие «истощение» указывает на наличие в прошлом нормальной функции яичников. Кроме того, оно подчеркивает, что резкое снижение и даже прекращение функции яичников возникает в результате истощения фолликулярного аппарата с развитием необратимого процесса. Последнее подтверждается низким содержанием эстрадиола в сыворотке крови и отсутствием его повышения при стимуляции гонадотропинами или кломифеном.
Пробы с ЛГ-рилизинг-гормоном и эстрадиолом позволили установить у данной группы больных интактность гипоталамо-ги-пофизарно-яичниковой системы.
В основе климактерия и синдрома истощения яичников лежат разные механизмы. В климактерическом периоде изменяется чувствительность гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы к стероидным гормонам (MANESH). В яичниках к наступлению менопаузы наряду с уменьшением количества фолликулов меняется и их чувствительность к эндогенным гонадотропинам. Если в возрасте 18-24 лет в яичнике имеется в среднем 155000 фолликулов, то к 40-44 годам их остается в среднем 8300 (BLOCK). Истощение фолликулярного аппарата происходит благодаря двум естественным процессам - атрезии и овуляции. Наиболее разрушительной является атрезия (ВАСНЕК). Оставшиеся к моменту наступления постменопаузы примордиальные фолликулы становятся атретическими в течение первых 4-5 лет этой фазы (Давыдовский И. В., MANESH).
Постменопауза начинается с менопаузы и заканчивается в 65-69 лет. Эта фаза предшествует наступлению старости.
Длительность постменопаузы составляет 6-8 лет (Lauritzen, KEEP и Сметник В. П., 2001). В первые два-три года постменопаузы в яичниках обнаруживаются лишь единичные фолликулы, но в последующем они полностью исчезают.
Постменопауза характеризуется следующими гормональными критериями:
- низкий уровень эстрадиола (менее 80 ммоль/л)
- высокое содержание ФСГ, индекс ЛГ/ФСГ менее 1
- индекс эстрадиол/эстрон менее 1, возможно, относительная гиперандрогения
- низкая концентрация глобулинов, связывающих половые стероиды
- низкий уровень ингибина, особенно ингибина Б.
Итак, в течение 30-35 лет репродуктивного периода организм женщины функционирует в условиях циклического воздействия различных концентраций женских половых гормонов, которые оказывают влияние на органы и ткани, участвуют в обменных процессах.
При возрастном «выключении» функции яичников у 60-80% женщин в пери- или постменопаузальном периоде могут появляться различные климактерические расстройства.
В Республике Беларусь в медицинской литературе вопросам климактерия уделяется пока недостаточное внимание. Вместе с тем интерес к данной проблеме имеет четыре аспекта: сугубо медицинский, социальный, экономический и, наконец, личностный. Очевидно стремление современного человека не просто к продлению жизни, а к максимально длительному поддержанию трудоспособности, творческой деятельности, а также физической, интеллектуальной и сексуальной активности.
Реализация прогноза в отношении существенного увеличения продолжительности жизни женщин во многом зависит от медицинской науки, в первую очередь, от успехов эндокринологии, гинекологии, онкологии, кардиологии.
Перед современной медициной стоят задачи по изучению причин преждевременного старения женщин, возможностей увеличения продолжительности жизни, а также разработке и внедрению эффективных методов профилактики и коррекции возрастных изменений у женщин, включая климактерические расстройства.
(Герасимович Е. М., Касько Л. П. БелМАПО.
Опубликовано: "Медицинская панорама" № 9, ноябрь 2003)