Хирургическое лечение гиперпластических процессов эндометрия


Гормональное лечение в перименопаузе имеет много противопоказаний в связи с частой сопутствующей экстрагенитальной патологией и риском побочных эффектов. Кроме того, некоторые формы гиперпластических процессов эндометрия обладают гормонорефрактерностью. Поэтому при коррекции избыточной пролиферации эндометрия используются методы непосредственного воздействия на слизистую оболочку тела матки, цель которых - вызвать «травматическую» аменорею.

Этот феномен впервые был описан Ашерманом в 1948 г. как аменорея, возникшая в результате грубого выскабливания стенок полости матки. При гистологическом исследовании было обнаружено отсутствие слизистой оболочки и плотные сращения между стенками органа. С тех пор предпринимались попытки воссоздать феномен Ашермана с помощью физических и химических факторов. Для этой цели использовались внутриматочные инстилляции спиртового раствора йода, введение эфира, внутриматочная радиевая терапия. Однако эти методы оказались ненадежными и токсичными, так как не обладали способностью к разрушению базального слоя эндометрия.

Аблация эндометрия - это операция, включающая удаление функционального и базального его слоев с подлежащим миометрием на толщину 3-5 мм. Она достигается при криохирургическом, электрокоагуляционном и лазерном воздействии. Аблация выполняется при неэффективности медикаментозного лечения как альтернатива гистерэктомии у женщин, завершающих репродуктивную функцию, а также при сопутствующей экстрагечитальной патологии при наличии противопоказаний к гормонотерапии или высоком риске интра- и послеоперационных осложнений гистерэктомии. Аблация в психоэмоциональном плане является благоприятной для пациенток, так как избавляет от кровотечения, сохранив при этом матку - орган, олицетворяющий для многих женское начало.

Преимуществами манипуляции являются высокая эффективность, хорошая переносимость, меньшее количество осложнений по сравнению с гистерэктомией, быстрое восстановление трудоспособности и короткий период пребывания в стационаре. При тщательном учете показаний, правильном отборе больных, усовершенствовании техники операции она, по мнению ряда авторов, может явиться реальной альтернативой гистерэктомии.

Криохирургическое воздействие на гиперплазированную ткань эндометрия ведет к локальному замораживанию без травматизации окружающих тканей. Оно производится в нескольких точках при диффузных и прицельно - при очаговых поражениях слизистой оболочки матки. Период крионекроза длится 7-10 дней, а восстановление завершается к концу 4-й недели. После криовоздействия отмечается нормализация морфоструктуры эндометрия, данных цитоморфометрического, радиометрического анализа, рецепторного аппарата слизистой оболочки матки, что свидетельствует о его местном биологическом эффекте. Доказано также его стимулирующее влияние на систему иммунитета. К недостаткам метода относят универсальное усредненное время экспозиции, постоянную температуру криозонда, отсутствие визуального контроля за полнотой и точностью процедуры.

Техника аблации эндометрия Nd-ИАГ-лазером впервые описана M.Goldrath в 1981 г. Излучение вызывает термическое, механическое, химическое разрушение тканей. При воздействии на эндометрий высокоинтенсивного лазера возникает коагуляционный некроз всей толщи слизистой оболочки матки и подлежащего слоя миометрия. Рекомендуемая мощность излучения варьирует от 30 до 80 Вт. Используются контактная и бесконтактная методики с обязательной U-образной зоной вапоризации матки и интактной (во избежание стеноза цервикального канала) областью внутреннего зева. Эффективность Nd-ИАГ лазерной аблации составляет 86%. К основным недостаткам относятся сложность, высокая стоимость оборудования, отсутствие материала для последующего гистологического исследования.

Вышеуказанных недостатков лишена электрорезекция эндометрия, эффективность которой равна 83%. Методика предусматривает применение гистероскопического резектоскопа. Сначала с его помощью производится электрокоагуляция эндометрия шариковым электродом с использованием коагулирующего электрического тока мощностью 40-110 Вт, затем 45-градусным петлевым или шариковым электродом последовательно резецируется эндометрий задней, боковой, передней стенок матки до внутреннего зева. Нередко при этом вскрываются крупные сосуды эндометрия, что сопровождается кровотечением с риском попадания растворов в сосудистое русло.

Недостатков электрорезекции лишена электрокоагуляция эндометрия. Ее эффективность достигает 96,7%. При этом наблюдается наиболее адекватное разрушение и атрофия эндометрия как в пременопаузе с предоперационной подготовкой 17-ОПК и золадексом, так и в постменопаузе без таковой.

К осложнениям гистероскопической аблации эндометрия, выполняемой различными методами, относятся: интраоперационные (перфорация матки, синдром водной перегрузки, кровотечение); ранние послеоперационные (инфекционные осложнения, отсроченные кровотечения, гематометры с синдромом циклических тазовых болей);поздние послеоперационные (рецидив симптомов, риск наступления беременности и развития неоплазмы).

Ввиду трудоемкости описанных выше методик аблации эндометрия, а также высокой стоимости оборудования и значительного риска осложнений применение их в повседневной практике акушера-гинеколога ограничено.

Среди других методов описаны электромагнитное излучение миллиметрового диапазона в комплексном лечении гиперпластических процессов эндометрия; внутриматочный фонофорез оксипрогестерона капроната, при котором наблюдается комплексный эффект лекарственного вещества и ультразвукового поля; создание депо 17-ОПК в тканях матки; воздействие низкоинтенсивным гелий-неоновым лазером на шейку матки и рефлексогенные зоны.

Низкоинтенсивное лазерное излучение прочно вошло в арсенал средств современной физиотерапии при лечении заболеваний различной этиологии. Оно относится к числу приоритетных направлений на современном этапе. Одним из факторов, препятствующих дальнейшему совершенствованию данного метода, является мнение об универсальном стимулирующем эффекте лазерного излучения. Однако по мере накопления данных о механизмах его действия, развития лазерной техники и волоконно-оптических средств перечень показаний к его использованию непрерывно расширяется. Область эндокринной гинекологии не является исключением.

Оперативное лечение при гиперпластических процессах эндометрия в пременопаузе показано при аденоматозных изменениях, рецидивах и эндокринно-метаболических нарушениях, а также при сочетании с миомой матки, внутренним эндометризом и опухолями яичников. Радикальное вмешательство выполняется и при отсутствии клинического эффекта после местной деструкции.

Профилактика патологического течения климактерического периода определяется медицинскими, социальными, производственными, психологическими факторами. Основными принципами ее являются правильная оценка гармоничного развития и своевременного угасания женского организма, ранняя диагностика нарушений физического и полового развития, гинекологических и экстрагенитальных заболеваний и их этиопатогенетическая терапия. Важно своевременно выявлять и устранять неблагоприятное влияние профессиональных вредностей.

Анализ данных литературы свидетельствует о многообразии методов лечения гиперпластических процессов эндометрия. Однако тот факт, что даже сочетание различных способов далеко не всегда приводит к желаемым результатам, доказывает необходимость исследований, направленных на разработку эффективныхтерапевтических подходов при данной патологии.

----------------------
Вы читаете тему:

Гиперпластические процессы эндометрия

  1. Классификация гиперпластических процессов эндометрия
  2. Диагностика гиперпластических процессов эндометрия
  3. Медикаментозная терапия гиперпластических процессов эндометрия
  4. Хирургическое лечение гиперпластических процессов эндометрия

Дуда Вл. И., Клыга О.И. БелМАПО.
Опубликовано: "Медицинская панорама" № 7, октябрь 2002.

Наш сайт трудно найти в Яндексе, рекомендуем добавить его в закладки: