Медикаментозная терапия гиперпластических процессов эндометрия


Лечение и профилактика патологической трансформации эндометрия

Тактика при патологической трансформации эндометрия зависит от его патоморфологической характеристики, возраста пациентки, этиологии, патогенеза, длительности заболевания, сопутствующей патологии, противопоказаний к тому или иному методу лечения. Терапия складывается из двух этапов: I предусматривает остановку кровотечения, II - профилактику рецидивов гиперпластических процессов. В пубертате чаще всего I этап реализуется гормональным гемостазом, в то время как в репродуктивном и климактерическом периодах остановка кровотечения осуществляется путем удаления патологически измененной ткани эндометрия при раздельном лечебно-диагностическом выскабливании, желательно с гистероскопическим контролем до и после операции. II этап лечения в пубертатном и детородном возрасте предусматривает не только профилактику рецидивов, но и восстановление овуляторного цикла, а в пременопаузе наряду с противорецидивной терапией - сохранение ритмичной менструальноподобной реакции (до 50 лет) или прекращение менархе.

Полипы эндометрия удаляются хирургическим путем, желательно под гистероскопическим контролем. По мнению Е. М. Вихляевой, при первичном выявлении железисто-фиброзных полипов на фоне неизмененного эндометрия профилактическое назначение гормонов ввиду определенной автономности процесса не рекомендуется. При первичном выявлении полипов другой морфоструктуры, а также на фоне дисфункции яичников в сочетании с миомой и внутренним эндометриозом применяют гормональные препараты в течение 6-9 месяцев. При рецидивах заболевания рекомендуется локальное прицельное криовоздействие. Согласно другим данным гормонотерапия в течение 6 месяцев считается патогенетически обоснованной при впервые выявленных полипах эндометрия в пременопаузе. Аденоматозные полипы в пременопаузе при обменно-эндокринных нарушениях, а также в постменопаузе являются показанием к оперативному лечению.

Причинами рецидивов полипов эндометрия (кроме развивающихся на фоне гиперплазии окружающей слизистой) считаются: неполное их удаление, воспалительные заболевания гениталий и гормональные изменения.

Учитывая причины и механизм развития гиперпластических процессов эндометрия, целесообразно применение гормональных средств, поскольку такое лечение является патогенетически обоснованным. Принципы их использования для остановки маточных кровотечений в репродуктивном и перименопаузальном возрасте примерно одинаковы. Назначение гормонов в возрастных группах существенно различается.

Наиболее широкое распространение получили гестагены. Выбор их определяется особенностями механизма действия. Известно, что гестагены вызывают атрофические процессы в гиперплазированном эндометрии, снижают митотическую активность железистого эпителия, тормозят выделение гонадотропинов гипофизом, подавляют эндогенную продукцию эстрогенов, не влияют на сердечно-сосудистую систему, лишены побочных эффектов, свойственных эстрогенам. Трансформация гиперплазированного эндометрия в атрофический под воздействием гестагенов осуществляется через ряд морфологических стадий: «замершей» пролиферации, секреторной трансформации, секреторного истощения, децидуоподобной реакции и атрофических изменений.

К производным прогестеронового ряда (С-21 стероиды), которые оказывают выраженное влияние на железистый эпителий, относятся 17-ОПК, провера, депопровера, депостат, дидрогестерон, дюфастон. Некоторые из них обладают пролонгированным действием, что имеет положительные и отрицательные аспекты. Положительные связаны как с практическим удобством, так и с качественным преимуществом в виде поддержания стабильной концентрации препарата на протяжении всего цикла терапии, отрицательные - с затруднением ее коррекции в течение действия депонированных лекарственных средств. Описан положительный эффект использования прогестеронового влагалищного крема при гиперпластических процессах эндометрия периода перименопаузы.

Производные 19-нортестостерона (С-19 стероиды) преимущественно вызывают децидуальную реакцию с последующей атрофией эндометрия. К ним относятся норколут, прималютнор, оргаметрил, левоноргестрел, гестринон, гестоден. Выпускаются в форме таблеток. Существует множество схем лечения, однако предпочтение отдается длительному непрерывному режиму. В раннем пременопаузальном возрасте допускается прием гестагенов циклически для сохранения ритмичной менструальноподобной реакции.

У больных с поражением эндо- и миометрия (гиперпластические процессы эндометрия в сочетании с миомой, эндометриозом) более целесообразным считается использование антагонистов гонадотропных гормонов (даназол). Механизм их действия связан с подавлением продукции ФСГ и ЛГ, угнетением активности яичников, взаимодействием со стероидными гормонами в тканях-мишенях, благодаря чему происходит атрофия эндометрия. Они влияют обратимо, но в больших дозах обладают андрогенным, антиэстрогенным и анаболическим эффектом. В связи с этим применение антагонистов гонадотропинов рекомендуется ограничивать трехмесячными курсами с назначением гепатопротекторов. При гиперпластических процессах эндометрия в сочетании с патологией миометрия также используются аналоги гонадотропинрилизинг гормона: нафарилин, трипторилин, бусорелин, декапектил-депо, золадекс. Они снижают чувствительность гипофиза к рилизинг-гормону путем десенситизации его рецепторов и подавляют выделение ЛГ и ФСГ.

Применение андрогенных препаратов при гиперпластических процессах эндометрия ограничено в связи со слабым гемостатическим эффектом даже при введении больших доз, а также способностью вызывать вирилизацию. Однако отдельные авторы назначают их в ряде случаев. В частности, предлагается использование метилтестостерона (не метаболизируется в эстрогены) по 20 мг в сутки в течение 4-6 недель при вызванной гестагенами атрофии эндометрия, аменорее и эстрогенном типе кольпоцитограммы. Те же авторы рекомендуют пролонгированные андрогенные препараты при атрофии слизистой оболочки матки в результате лечения, что клинически проявляется кровомазанием.

Мнения в отношении лечения гиперпластических процессов эндометрия антиэстрогенами неоднозначны. Механизм их действия связан с избирательностью в отношении эстрогеновых рецепторов: как агонисты они влияют на костную ткань и липидный профиль, как антагонисты - на молочную железу и эндометрий. Таким образом, их применение считается обоснованным при гормонозависимых заболеваниях - остеопороз, ишемическая болезнь сердца, рак эндометрия и молочной железы. По данным последних лет, при гиперпластических процессах эндометрия могут использоваться антиэстрогены нового поколения (ралоксифен, дролоксифен, кентхроман, идоксифен), которые обладают сильным блокирующим утеротропным действием. Прием тамоксифена с этой целью не оправдан, так как связан с риском новообразования и гиперплазии эндометрия. Назначение препаратов этой группы ограничено в связи с их побочными эффектами (вызывают климактерические симптомы).

Эстрогенгестагенные средства женщинам старше 45 лет при гиперпластических процессах эндометрия не показаны в связи с риском развития сердечно-сосудистой патологии, обострения заболеваний желудочно-кишечного тракта, нарушения липидного и углеводного обмена.

Вопрос о длительности лечения гормональными препаратами решается в зависимости от его эффективности. В последнее время чаще прибегают к более продолжительной терапии в течение 6-9-12 месяцев. Оценка ее результатов осуществляется через 3 месяца путем эхографии, аспирационной биопсии эндометрия; 6 месяцев - посредством УЗИ, раздельного диагностического выскабливания слизистых оболочек цервикального канала и матки под эндоскопическим контролем. Благоприятным прогностическим признаком эффективности терапии является наступление стойкой постменопаузы.

Диспансерное наблюдение за больными с гиперпластическими процессами эндометрия рекомендуется осуществлять в течение 2-х лет стойкой постменопаузы с динамическим эхографическим контролем. По мнению других авторов, пациентки с полипами эндометрия подлежат диспансеризации на протяжении не менее 3-х лет, с железистой гиперплазией эндометрия - не менее 5 лет. Продолжительность контроля при атипической гиперплазии не ограничивается каким-либо периодом, так как озлокачествление может иметь место в ближайшие и отдаленные сроки.

Показаниями для отмены гормональных препаратов являются отсутствие эффекта и продолжающееся кровотечение. В этих случаях показано углубленное обследование для исключения органических причин менометроррагий: миомы, аденомиоза, рака эндометрия, феминизирующих опухолей и рака яичников. Рекомендуется прекратить прием гормональных средств и при тромбофилических состояниях.

Помимо гормонального в комплекс медикаментозного лечения гиперпластических процессов эндометрия по показаниям включаются антианемические средства, инфузионная терапия для улучшения реологических свойств крови, гемостатики (препараты кальция, викасол). В качестве медикаментозного контроля избыточной продукции эстрогенов и их метаболитов рекомендуется применять блокаторы рецепторов гистамина (квамател), ингибиторы ароматазы (летрозол и фадрозол), аналоги гормона роста; витамины (В6, С, рутин, фолиевая кислота). Используются утеротоники (окситоцин, гифотоцин, метилэргометрин, настойка водного перца, календулы); препараты, способствующие коррекции обменно-эндокринных нарушений (адипозин, метионин, мисклерон, литенол, холина хлорид, тиреоидин, липостабил), а также средства, улучшающие функцию желудочно-кишечного тракта (фестал, эссенциале, легалон, карсил, аллохол, панзинорм, фитосборы, минеральные воды) и состояние центральной нервной системы (циннаризин, кавинтон, винпоцетин, стугерон, ноотропил). Применяются средства, нормализующие водно-электролитный обмен (верошпирон, триампур, панангин), энергетические (кокарбоксилаза, АТФ), гипосенсибилизирующие и седативные препараты, а также диета с пониженным содержанием жиров, углеводов, жидкости и комплекс лечебно-оздоровительных мероприятий.

----------------------
Вы читаете тему:

Гиперпластические процессы эндометрия

  1. Классификация гиперпластических процессов эндометрия
  2. Диагностика гиперпластических процессов эндометрия
  3. Медикаментозная терапия гиперпластических процессов эндометрия
  4. Хирургическое лечение гиперпластических процессов эндометрия

Дуда Вл. И., Клыга О.И. БелМАПО.
Опубликовано: "Медицинская панорама" № 7, октябрь 2002.

Наш сайт трудно найти в Яндексе, рекомендуем добавить его в закладки: