Микроорганизмы, изолированные из верхних отделов гениталий и брюшной полости, могут быть представлены как:
1. Экзогенные (возбудители, передающиеся половым путем, вызывающие воспалительные заболевания органов малого таза в 2/3 случаев):
- С. trachomatis
- N. gonorrhoeae
- Cenitalium mycoplasma
- Ureaplasma urealyticum
- Trichomonas vaginalis
2. Эндогенные
А. Бактериальный вагиноз:
- Gardnerella vaginalis
- Bacteroides
- Peptostreptococcus
- Mobiluncus
- Streptococcus
- Mycoplasma hominis
- Fusobacterium
Б. Дополнительные бактерии:
- E. coli
- Haemophilus spp.
- Pneumococcus
- Campylobacter foetus
- Staphylococcus
Во многих случаях у пациенток с воспалительными заболеваниями органов малого таза выявляется полимикробная флора, причем ведущую роль играют гонококки и хламидии, выделяемые из верхних отделов полового тракта (в 28 и 23% случаев соответственно). При наличии воспалительных заболеваний органов малого таза гонококки в цервикальном канале обнаруживаются в 25-50% случаев, хламидии - в 22-47%. Однако у 1/3 пациенток с воспалительными заболеваниями органов малого таза из цервикального канала неудается выделить никаких микроорганизмов. В 65% случаев из верхних отделов полового тракта высевается различная грамотрицательная и анаэробная флора. Тем не менее предполагается, что в начале патологического процесса лишь один инфекционный агент инициирует воспаление, изменяет функционирование локальных иммунных механизмов, подготавливая тем самым благоприятную почву для дальнейшего инфицирования другими микроорганизмами. Судя по всему, наиболее часто такими «инициаторами» выступают гонококки, хламидии и трихомонады.
Поражение верхних отделов полового тракта при воспалительных заболеваниях органов малого таза характеризуется вначале инфицированием клеток эндосальпингса, которые выстилают маточные трубы. Инфекция может ограничиваться трубами (сальпингит) или затрагивать также яичники (сальпингоофорит). Следствием инфекционного поражения является разрушение нормальной структуры и репродуктивных органов на макро- и микроуровне. Даже незначительный процесс может приводить к функциональным нарушениям. Значительное воспаление, затрагивающее интраперитонеальные структуры, ведет к образованию тубоовариального абсцесса, что вызывает полное разрушение нормальной структуры и функции тазовых репродуктивных органов.
Воспалительные заболевания органов малого таза - болезнь сексуально активных женщин. Она редко встречается во время беременности, в пре- и постменопаузальном периодах. Если воспалительные заболевания органов малого таза возникают в этих случаях, то наиболее часто являются вторичными или распространяющимися из других очагов интраабдоминального воспаления, например, вследствие разрыва аппендикулярного абсцесса.
Риск развития воспалительных заболеваний органов малого таза зависит от сексуальной активности, частоты смены партнера, возраста, способа контрацепции, инвазивных гинекологических вмешательств. Помимо этого недавние эпидемиологические исследования выявили прямую зависимость между курением и развитием воспалительных заболеваний органов малого таза.
Повышению частоты воспалительных заболеваний органов малого таза способствуют: ранний возраст первого полового контакта, множество партнеров, недавняя смена партнера, число половых контактов даже в моногамной связи. Кроме того, наличие бактериального вагиноза повышает риск возникновения и рецидивирования воспалительных заболеваний органов малого таза.
Как отмечалось выше, важным фактором риска развития воспалительных заболеваний органов малого таза является возраст. Пик заболеваемости приходится на период с 15 до 24-х лет. После 20 (и особенно 30 лет) частота воспалительных заболеваний органов малого таза значительно уменьшается. Не установлено, что является причиной связи возраста с данной патологией, но предполагается, что определенную роль играют изменения полового поведения и/или появление защитных антител в цервикальном канале.
Использование оральных контрацептивов в значительной мере снижает риск развития воспалительных заболеваний верхних отделов полового тракта. В случае возникновения у женщин, принимающих ОК, воспалительное заболевание органов малого таза протекает менее агрессивно. ВМК значительно увеличивает риск развития воспалительных заболеваний органов малого таза, который превышает таковой даже среди женщин, не использующих каких-либо видов контрацепции.
Gardnerella vaginalis также в ряде случаев участвует в возникновении воспалительных заболеваний органов малого таза. Инфицирование верхних отделов является следствием ферментативного повреждения слизи цервикального канала из-за комплексного нарушения влагалищной флоры.
По данным В. И. Кулакова и Е. М. Вихляевой (1995), в этиологии заболеваний женской репродуктивной системы существенное значение имеет комбинированная инфекция с участием 2-6 возбудителей, нередко при ведущей роли неспорообразующих облигатно-анаэробныхбактерий. Длительная бессимптомная персистенция микроорганизмов выявляется в 67,2% наблюдений.
Серьезной проблемой является микст-инфекция, ибо при этом увеличивается патогенность каждого из возбудителей. В таких случаях воспаление вызывает выраженную реакцию тканей (слизистой оболочки влагалища, эктоцервикса, выводных протоков больших вестибулярных желез, мочеиспускательного канала, мочевого пузыря, прямой кишки, матки, маточных труб, яичников), сопровождающуюся повреждением эпителия, деструкцией и дисплазией. При выраженном процессе на фоне снижения иммунитета при микстинфекции возникают кровоизлияния, поражаются гладкомышечные слои, прилегающие к патологически измененной слизистой оболочке, образуется грануляционная ткань. Это не только приводит к развитию кольпита, эндоцервицита, цистита и проктита, но и может играть существенную роль в формировании эктопии шейки матки, по сути являющейся фоновым предраковым заболеванием, а также тубоовариальных гнойных образований, миомы матки, сопровождающихся радикальными операциями с возможной потерей некоторых специфических функций женского организма.
Под воздействием токсических факторов ассоциированных инфекционных агентов происходят не только деструктивные изменения, но и подавляется фагоцитарная активность лейкоцитов, что приводит к развитию торпидных форм и фагоцитозу преимущественно полиморфно-ядерными лейкоцитами по типу незавершенной реакции. Хронизация деструктивного процесса наблюдается при функциональной неполноценности мононуклеарных фагоцитов, которые проникают в очаг повреждения вслед за полиморфно-ядерными лейкоцитами. Важнейшим фактором является включение иммунокомплексных механизмов, т. е. фиксация иммуноглобулинов G и М и комплемента в стенках мелких сосудов и гладкомышечных клетках при снижении уровня Т-хелперов и повышении активности Т-супрессоров с развитием вторичного иммунодефицита. Помимо этого у ряда микроорганизмов есть антигены, родственные тканям гениталий, что в определенной ситуации может создать условия для аутоиммунных процессов.
Воспалительным заболеваниям половых органов, особенно вызванным полимикробной флорой, отводится большая роль в развитии такой патологии, как эктопия шейки матки, лейомиома матки, эндометриоз.
Установлено, что в 1/3 случаев лейомиоме матки предшествовали и сопутствовали воспалительные изменения в придатках, в 60% - различные сочетания воспалительных заболеваний органов малого таза. Отмечено также, что за 7-10 лет до обнаружения лейомиомы матки незначительных размеров (соответствует доклинической стадии) имела место полигамия. Последняя не безразлична для женщин в связи с тем, что сперматозоиды могут не только транспортировать микст-инфекцию от разных партнеров, но и вызывать местные иммунные реакции с привлечением активированных макрофагов.
С помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) нам удалось выявить, что в толще миоматозных узлов и наботовых кистах шейки матки многократно повышено количество ассоциированной флоры по сравнению с окружающими тканями.
В развитии эндометриоза воспалительные процессы также играют значительную роль, способствуя нарушению локальных иммунных механизмов в перитонеальной полости.
Таким образом, воспалительные заболевания половых органов являются более сложной проблемой, чем это представляется. Выступающая на первый план микст-инфекция вносит значительные коррективы в понимание патогенетических механизмов воспаления, требует более внимательного отношения к подбору терапии и методам профилактики.
На начальных этапах большинство воспалительных заболеваний органов малого таза протекает бессимптомно. Отсутствие клинических симптомов заболевания указывает лишь на временное равновесие между возбудителем и «хозяином» в условиях, ограничивающих размножение, но не препятствующих ему. Клинически бессимптомное течение не менее опасно, чем манифестные формы.
Большинство возбудителей микст-инфекции преимущественно поражает клетки цилиндрического эпителия, исключение составляют трихомонады, гарднереллы и грибки, способные размножаться в многослойном плоском эпителии. Заболевание нередко бывает субманифестным или асимптомным. В половине случаев отсутствуют клинические проявления, которые зависят от вирулентности возбудителей, длительности их пребывания в организме, топографии поражения, выраженности местных и общих реакций макроорганизма.
Как правило, воспалительные заболевания органов малого таза характеризуются полимикробной этиологией. Практически все микроорганизмы, присутствующие во влагалище (за исключением лакто- и бифидобактерий), могут принимать участие в воспалительном процессе. Однако ведущая роль принадлежит наиболее вирулентным возбудителям: представителям семейства Enterobacteriaceae (прежде всего кишечной палочке) и стафилококку. Роль анаэробов как копатогенов также общепризнанна, однако ее не следует переоценивать, так как ведущими возбудителями они не являются.
=================
Вы читаете тему:
Современный алгоритм терапии воспалительных заболеваний половой системы.
1. Актуальность и общее понятие о воспалительных заболеваниях половой системы.
2. Микроорганизмы и инфицирование при воспалительных заболеваниях органов малого таза.
3. Критерии диагностики воспалительных заболеваний органов малого таза.
4. Лечение воспалительных заболеваний органов малого таза.
Тихомиров А. Л., Юдаев В. Н., Лубнин Д. М. МГМСУ им. Н. А. Семашко.
Опубликовано: "Медицинская панорама" № 9, ноябрь 2003.