Ювенильные маточные кровотечения


Одной из наиболее распространенных форм нарушений функции репродуктивной системы в период полового созревания являются ювенильные маточные кровотечения. Эта патология наблюдается у 20-37% девочек, обращающихся к гинекологу.

В анамнезе девочек с данной патологией выявляются острые и хронические инфекции, стрессовые воздействия, вегетативно-сосудистая дистония, дефицит или избыток массы тела, гиперпролактинемия, патология щитовидной железы, заболевания печени и почек, дефект гемостаза.

При ювенильных маточных кровотечениях отмечается изменение тонического уровня секреции лютеинизирующего гормона (ЛГ) и фолликулостимулирующего гормона (ФСГ). Вследствие этого овуляция, как правило, отсутствует. В яичниках чаще всего наблюдаются явления атрезии фолликулов. Реже может быть более или менее длительная персистенция одного фолликула. Вид ановуляции и индивидуальные особенности яичников обуславливают концентрацию эстрогенов в крови пациентки.

При высоком уровне эстрогенов в крови и повышенной чувствительности к ним эндометрия довольно быстро развивается гиперплазия последнего с последующим неполным отторжением и кровотечением. При умеренной концентрации эстрогенов и невысокой чувствительности к ним рецепторов эндометрия гиперплазия развивается медленнее и последующее кровотечение может быть не столько обильным, сколько длительным.

Ювенильные кровотечения наблюдаются также у девочек, имеющих овуляцию и функциональную недостаточность 2-й фазы цикла. При этом не происходит полноценной секреторной трансформации эндометрия: наряду с участками в стадии секреции в эндометрии имеются участки в стадии пролиферации. В результате происходит неравномерное отторжение слизистой, повышение внутриматочного фибринолиза и усиление кровотечения.

Данные обследования девочки помогают составить представление о типе ювенильных маточных кровотечений, что важно для выбора метода гемостаза.

Для подростков с гипоэстрогенным типом ювенильных маточных кровотечений характерно правильное развитие наружных половых органов, бледно-розовая окраска слизистой вульвы, тонкий гимен. По данным вагиноскопии слизистая бледно-розового цвета, складчатость выражена слабо, шейка матки субконической или конической формы, феномен зрачка <±> или <+>, выделения необильные, кровянистые, без примеси слизи. При ректоабдоминальном исследовании обнаруживается типично расположенная матка, угол между телом и шейкой матки не выражен, размеры матки соответствуют возрасту, яичники не пальпируются. Данные тестов функциональной диагностики выявляют монофазную базальную температуру, КПИ (кариопикнотический индекс) - 20-40%, длина натяжения шеечной слизи - 3-4 см.

При гиперэстрогенном типе кровотечения отмечается правильное развитие наружных половых органов, сочность вульвы, бахромчатый сочный гимен. При вагиноскопии слизистая влагалища розового цвета, складчатость хорошо выражена, шейка матки цилиндрической формы, феномен зрачка <++>, <+++> или <++++>, выделения обильные, кровянистые, с примесью слизи. При ректоабдоминальном исследовании пальпируются несколько увеличенные матка и яичники, угол между телом и шейкой матки хорошо выражен. По тестам функциональной диагностики отмечается монофазная базальная температура, КПИ (кариопикнотический индекс) - 50-80%, длина натяжения шеечной слизи - 7-8 см.

Для уточнения состояния внутренних половых органов показано УЗИ органов малого таза, данные которого также позволяют судить о степени эстрогенизации девочек, страдающих ювенильными маточными кровотечениями. При ювенильных маточных кровотечениях на фоне ановуляторной гипоэстрогении у девочек-подростков отмечаются нормальные размеры матки и яичников, незначительная толщина эндометрия - 5-7 мм (до 10 мм), мелкокистозные включения в яичниках - 3-4 мм в диаметре. При гиперэстрогенном типе ювенильных маточных кровотечений отмечается увеличение размеров матки и яичников, толщина эндометрия более 10 мм, диаметр кистозных включений в яичниках составляет 5-10 мм.

Дополнительно во всех случаях ювенильных кровотечений необходимо оценить физическое и половое развитие девочки, провести исследование дофаминергической системы, оценить показатели коагулограммы, иммунограммы и гормоны крови: фолликулостимулирующий гормон, лютеинизирующий гормон, пролактин, эстрадиол, прогестерон, кортизол, тиреотропный гормон, Т3, Т4. При необходимости девочку консультируют невропатолог, эндокринолог и окулист.

Терапия ювенильных маточных кровотечений начинается с лечебно-охранительного режима:

  • организации правильного режима труда и отдыха;
  • снятия отрицательных эмоций;
  • создания физического и психического покоя;
  • сбалансированного питания;
  • рациональной терапии сопутствующих заболеваний.

При лечении ювенильных маточных кровотечений необходимо учитывать интенсивность и тип кровотечения, выраженность анемии, возраст девочки, особенности физического и полового развития.

При умеренной кровопотере и менструальном возрасте не более 2 лет, отсутствии признаков органической патологии матки и яичников, показано назначение негормональной гемостатической терапии:

  • утеротонические препараты дробно: окситоцин по 0,5 мл внутримышечно 3-4 раза в сутки;
  • кровеостанавливающие средства: глюконат кальция 10% 10 мл внутривенно или внутрь по 0,5 2 раза в сутки; дицинон 2 мл внутримышечно 2 раза в сутки или внутрь по 0,125 2 раза в день; аскорбиновая кислота по 0,1 3 раза в день; викасол 1 мл внутримышечно или внутрь по 0,15 3 раза в день;
  • общеукрепляющее лечение: 40% раствор глюкозы 20 мл внутривенно; витамин В6 по 1 мл внутримышечно; витамин В12 по 200 мкг внутримышечно через день; фолиевая кислота по 0,01 в день; кокарбоксилаза по 50 мг внутримышечно или АТФ 1% 1 мл внутримышечно;
  • антианемическая терапия: гемостимулин по 0,5 3 раза в день; ферроплекс по 1-2 драже 3 раза в сутки. Переливание крови показано при показателях гемоглобина ниже 70 г/л и продолжающемся кровотечении;
  • фитотерапия: мастодинон по 30 капель 2 раза в день или экстракт крапивы, пастушьей сумки, водяного перца по 20 капель 3 раза в день;
  • физиолечение: электростимуляция шейки матки; электрофорез новокаина на область шейных симпатических узлов; эндоназальный электрофорез витамина В1; иглорефлексотерапия;
  • локальная гипотермия: обработка шейки матки тампоном с эфиром.

При отсутствии эффекта от симптоматической терапии назначается гормональный гемостаз. Показаниями к гормональному гемостазу являются:

  • неэффективность симптоматической терапии при умеренном кровотечении;
  • обильное кровотечение при отсутствии анемии;
  • наличие противопоказаний к диагностическому выскабливанию матки.

С этой целью лучше использовать комбинированные эстроген-гестагенные препараты с содержанием этинилэстрадиола 50 мг в таблетке (овулен, линдиол, нон-овлон) по 1 таблетке 3-4 раза в день в зависимости от интенсивности кровотечения. После прекращения кровотечения доза постепенно снижается до 1 таблетки в сутки и прием продолжается в течение 21 дня. При отсутствии эффекта от вышеуказанной терапии следует проводить лечебно-диагностическое выскабливание матки, лучше под контролем гистероскопа.

Показания к лечебно-диагностическому выскабливанию матки у девочек:

  • профузное кровотечение, угрожающее жизни и здоровью девочки;
  • длительное умеренное кровотечение, не поддающееся консервативной терапии;
  • рецидивирующие кровотечения при отсутствии эффекта от симптоматической и гормональной терапии;
  • подозрение на аденомиоз;
  • подозрение на органическую патологию эндометрия.

Гистероскопию и лечебно-диагностическое выскабливание матки у девочек следует проводить под внутривенным наркозом. Шейка матки обнажается с помощью детских влагалищных зеркал №4-5, расширителями Гегара до № 7-8 бережно расширяется цервикальный канал. В полость матки вводится фиброгистероскоп или жесткий гистероскоп небольшого диаметра (до 5 мм). Обращают внимание на величину и форму полости, рельеф стенок матки, состояние эндометрия, доступность устьев маточных труб. Осматривают дно матки, трубные углы, боковые стенки матки, истмический отдел и цервикальный канал. После диагностической гистероскопии бережно, с помощью маленькой кюретки, выполняется выскабливание полости матки, затем контрольная гистероскопия. Соскоб всегда должен подвергаться гистологическому исследованию. При правильном выполнении гистероскопии и выскабливания полости матки целостность девственной плевы не нарушается.

В дальнейшем лечение зависит от данных гистологического исследования. В случае гиперплазии эндометрия или аденомиоза назначаются чистые гестагены (примолютнор, дюфастон, провера) по 5-10 мг с 19-го по 28-й день цикла в течение 3-6 мес. с последующим контрольным УЗИ или гистероскопией.

С целью регуляции менструального цикла после остановки кровотечения всем девочкам показана гормональная терапия. При гипоэстрогенном типе ювенильных маточных кровотечений назначаются комбинированные эстроген-гестагенные препараты (фемоден, силест, регулон и др.) в течение 3-6 менструальных циклов. При гиперэстрогенном типе ювенильных маточных кровотечений регулирующая терапия проводится гестагенами (примолютнор, дюфастон, провера) по 5-10 мг с 19-го по 28-й день цикла в течение 3-6 мес. Количество циклов гормональной терапии зависит от общего состояния девочки, состояния эндометрия и интенсивности менструльноподобных кровотечений.

В период реабилитации после отмены гормональных препаратов можно рекомендовать подросткам принимать мастодинон по 30 капель 2 раза в день в течение 3 мес. непрерывно или витаминотерапию: в первую фазу цикла назначается фолиевая кислота, витамин Е, глутаминовая кислота; во вторую фазу цикла - витамины С и Е.

Девочки, страдающие ювенильными кровотечениями, должны вести менструальный календарь, что позволит правильно оценить продолжительность менструального цикла, регулярность и интенсивность менструаций, а также характер нарушения менструальной функции.

Можейко Л. Ф., Лапотко П. П. БГМУ.
Опубликовано: журнал «Медицинская панорама» № 8, сентябрь 2005 года.

Наш сайт трудно найти в Яндексе, рекомендуем добавить его в закладки: