Микродозная контрацепция - новый подход к охране репродуктивного здоровья


В современном обществе большинство супружеских пар деторождение планирует, отсюда и желание получить четкие консультации по профилактике в интергенетический период нежелательной беременности, по выбору оптимального метода контрацепции. Каждая семья должна знать, что оптимальный интергенетический период или интервал между родами составляет 2-4 года. В этом промежутке - во избежание аборта - необходима эффективная защита от беременности. Пациентки не всегда готовы к использованию гормональной контрацепции, опасаясь побочных эффектов. В основе большинства их представлений - мифы о вреде гормональных препаратов, о незначительных рисках при мини-абортах, что свидетельствует о их недостаточной информированности и о плохой организации консультирования по контрацепции. Безопасность способа предохранения - одно из основных требований, наряду с высокой эффективностью и надежностью. Новые рекомендации ВОЗ по контрацепции в разном возрасте собраны в «Медицинских критериях приемлемости для использования методов контрацепции» 3-го издания (2004). Первый раздел посвящен комбинированным оральным контрацептивам (КОК), в том числе микродозным, как самому эффективному и популярному методу. Пособие предназначено для работников женских консультаций, кабинетов планирования семьи, является важным источником информации, средством улучшения качества услуг по охране репродуктивного здоровья. Единые подходы в консультировании, расширение сети кабинетов для его доступности влияют на применение более эффективной контрацепции, особенно у сексуально активных подростков.

Очень важно при консультировании сделать акцент на ряд лечебных эффектов гормональной контрацепции, преимущества которых значительно превышают риск возможных побочных реакций. Дозозависимый эффект нежелательных проявлений, связанный с эстрогенным компонентом, особенностями гестагена, точнее с его андрогенным, анаболическим действием нивелируется микродозой эстрогена и индивидуальным подбором прогестагена. Препараты микродозной группы (линдинет, новинет) с 20 мкг этинилэстрадиола в составе содержат гестагены III поколения, особенностью которых является минимальная андрогенная и метаболическая активность, высокая селективность и биодоступность. Женщин волнует аспект гормонального статуса их организма, они ассоциируют применение гормональных средств с вмешательством в него. На консультации они выражают желание исследовать гормональный состав своей крови, провести обследование по выявлению тех заболеваний, о которых идет речь в инструкции, узнать о противопоказаниях к препарату. На самом деле, консультант должен иметь четкое, основанное на анамнезе пациентки, представление о реальных рисках, и опираться на главную установку, предложенную экспертами ВОЗ:

  • Для назначения метода контрацепции правильный анамнез избавляет от необходимости проводить диагностические клинические и лабораторные тесты, за исключением особых ситуаций.
  • Для большинства женщин (без особых лечебных показаний) препаратом выбора должен быть монофазный комбинированный оральный контрацептив с минимальной дозой гормонов.

Девочки-подростки и молодежь при консультировании должны получить от врача базовую информацию о критериях женского здоровья, и представить врачу сведения об их особенностях. Это позволит правильно подобрать и своевременно начать использование контрацепции, а благодаря дополнительным гормональным эффектам комбинированных оральных контрацептивов:

  • нормализовать ритм и качество менструаций,
  • избежать аборта и его негативных последствий для репродуктивной системы,
  • сохранить овариальный резерв, выключив нецелесообразную овуляцию, в дальнейшем реализовать детородную функцию,
  • а также насладиться гармоничными психосексуальными отношениями.

Микродозы эстрогена (20 мкг) вполне достаточны для супрессии овуляции - основного механизма действия контрацептива, но в то же время они значительно уменьшают неблагоприятные метаболические, прокоагуляционные и функциональные влияния стероидов.

Молодым женщинам, родившим первенца в 22-24 года - наиболее частый возраст первых родов в РБ, до родов часто приходится решать проблему контрацепции с учетом дисменореи или гиперандрогенной дерматопатии.

Патологические проявления андрогенной доминации у женщин связана с гиперчувствительностью рецепторов сальных желез к тестостерону, особенно в молодом возрасте. Косметические дефекты на лице в виде акне, гирсутизм, значительный эмоциональный стресс, после осознания связи заболевания с гормональным дисбалансом, приводят женщин от косметолога к врачу-гинекологу. Эта группа женщин откликается на лечебное назначение контрацептива более других и остается верной методу дольше других, обнаружив значительный положительный эффект препарата. Дезогестрелсодержащие микродозные препараты (Новинет) должны быть первыми при подборе контрацепции девушкам и молодым женщинам с проблемной кожей, гирсутизмом или гипертрихозом. Косметические средства, уход за кожей обязательны параллельно гормональному воздействию. Единые подходы в консультировании гинеколога и косметолога повысят комплаентность, веру в успешное решение проблем внешности и предохранения от нежелательной беременности.

Это самые важные и необходимые условия взаимодействия врача и пациента.

Дисменорея (обильные и болезненные менструации) в структуре гормонозависимых патологических состояний у женщин находится в числе лидеров. Страдают около 50% женщин в детородном возрасте и около 75% девочек-подростков, поэтому лечебные показания для этой категории - самые непосредственные. Молодые женщины страдают, как правило, первичной дисменореей, не связанной с приобретенной гинекологической патологией или ее осложнениями. Основным механизмом возникновения боли в этом случае является действие избытка простагландинов на тонус матки, увеличение внутриматочного давления на фоне дефицита прогестерона и относительной гиперэстрогении, т. е. гормональный дисбаланс. Психосоматический компонент в генезе дисменореи также доказан. Повторяя жизненный сценарий близких родственниц, терпеливо переносящих менструальную боль в течение жизни, принимая обезболивающие препараты, молодые женщины не готовы к «радикальным мерам» гормональной терапии, устраняющим страдания. Часто негормональные средства малоэффективны либо неэффективны. После первых циклов приема комбинированных оральных контрацептивов изменения качества жизни порождают эмоциональный и физический подъем. Эффект достигается в 90%.

Как удается добиться таких лечебных результатов?

  • Убедительность слов и рекомендаций врача-консультанта, уверенного в результате на основе достаточных знаний.
  • Дисциплинированность, последовательность в выполнении назначений пациентки, ориентированной на успех.
  • Индивидуализированный и адекватный подбор препарата.

В механизме лечебного действия комбинированных оральных контрацептивов главное - устранение дисбаланса эстрогены-прогестерон в сторону, снижения выработки эстрогенов, уменьшение выработки простагландинов F и соотношения F26/E2, а в связи с этим - минимальный мышечный и сосудистый спазм и ишемия. Нет гипоксии и стимуляции продуктами ее болевых рецепторов. Объем кровопотери становится меньше. Эти же факторы способствуют профилактике кровотечений и установлению ритма менструаций (28 дней), а при отмене препаратов - нормализации овуляции, восстановлению биологической фертильности. Выключение нецелесообразной овуляции прогностически важно для последующего отбора качественных фолликулов и ооцитов, а также значительного уменьшения риска онкозаболеваний яичников и матки в более позднем возрасте.

Поэтапное информирование пациентки о дополнительных лечебных и профилактических эффектах увеличивает количество приверженцев метода и продолжительность его применения. Каждая консультация по применению гормональной контрацепции - это обсуждение преимуществ выбранного метода и его позитивного влияния на психосоматическое состояние.

При выборе препарата у подростков, молодых женщин с кистозными изменениями яичников или с уже имеющейся фолликулярной кистой до 5 см при низкой массе тела (менее 50 кг) первый пробный курс микродозного контрацептива снизит возможность побочного действия. При его недостаточной или полной неэффективности - переход на низкодозный препарат будет плавным и обоснованным. Пациенткам с функциональными кистами яичников, тенденцией к кистообразованию, риском апоплексии важно на консультации при назначении комбинированных оральных контрацептивов разъяснить основную задачу консервативного лечения - избежать оперативного вмешательства на яичнике с удалением его части, что отягощает репродуктивный прогноз.

Подбор комбинированных оральных контрацептивов, гестагенного компонента осуществляется в первую очередь на основе гормональной доминации, женского конституционно-биологического фенотипа, придерживаясь минимально оптимальных доз компонентов. Это требует достаточных знаний врача кабинета планирования семьи не только о методах контрацепции, спектре и особенностях противозачаточных препаратов, но о навыках консультирования.

Цели консультирования:

  • изменение негативных установок, препятствующих преодолению трудностей, в т.ч. развенчание мифов о вреде гормонов;
  • формирование ответственности за свое здоровье, навыков предотвращения нежелательной беременности, генитальных инфекций, использование положительных эффектов гормональных контрацептивов;
  • создание мотивации к временной или длительной контрацепции с точным и ответственным соблюдением режима приема препарата и недопушение ошибок, пропуска таблеток.

Важно создание благоприятного климата и доверия в процессе межличностного общения врач - пациентка, равных позиций, соблюдение последовательности этапов процесса:

  • установить психологический контакт с женщиной,
  • собрать информацию, необходимую для понимания и точного определения проблемы,
  • предложить альтернативное решение проблемы, ознакомить со средствами и методами, подходящими для непосредственного использования пациенткой.

Для анализа эффективности консультативной деятельности, обсуждения результатов применения выбранного средства необходимо пригласить пациентку через определенное время. При повторных визитах оценить уровень достижения цели после использования метода или препарата, степень разрешения проблем контрацепции, лечебного эффекта или защиты от половых инфекций.

Каждая консультация - это демонстрация врачом внимательного отношения и конфиденциального подхода к индивидуальности пациентки, а также:

  • уважения (безусловное и безоценочное принятие человека, особенно подростка, как целостной личности),
  • эмпатии (способность точно воспринимать состояние другого человека, способность к сопереживанию),
  • искренности (способность оставаться самим собой и отсутствие потребности демонстрировать профессиональный фасад),
  • доброжелательности (искреннее желание помочь человеку в разрешении его проблем).

Принципы консультирования разработаны психологами и помогают в организации доступных и дружественных услуг в сфере репродукции:

  • отношения партнерства вместо авторитарности между врачом и пациентами;
  • адекватное освещение консультантом всех нюансов проблемы;
  • различные способы подачи информации, понятные консультируемому;
  • обсуждение рекомендаций, необходимости самоконтроля, дисциплинированности при их выполнении.

Результатом и достижением правильно организованной лечебно-консультативной работы по контрацепции, распространению современных эффективных и безопасных гормональных средств, будет снижение количества абортов, увеличение охвата микродозной контрацепцией молодых женщин, сохранение их репродуктивного здоровья.

Камлюк А. М. ГУ РНПЦ «Мать и дитя».
Опубликовано: журнал «Медицинская панорама» № 5, апрель 2007 года.

Еще по теме: неконтрацептивные благоприятные эффекты комбинированной оральной контрацепции.

Наш сайт трудно найти в Яндексе, рекомендуем добавить его в закладки: