Гиперпластические процессы эндометрия в перименопаузе


Из многочисленных нарушений в перименопаузе особую значимость имеют гиперпластические процессы эндометрия.

Установлено, что патологическое течение климактерия чаще наблюдается у женщин с наследственной опухолевой отягощенностью в отношении органов репродуктивной системы. Генетическая предрасположенность к гиперпластическим процессам в гормонозависимых органах-мишенях означает наследование по рецессивному типу конституциональных и эндокринно-обменных особенностей: нарушение овуляции, метаболизм стероидных гормонов, ожирение, сахарный диабет.

Таким образом, общими причинами развития гиперпластических процессов гениталий являются сочетание гиперэстрогенемии, дисбаланс жирового и /или углеводного обмена.

Большое значение при установлении причин возникновения гиперпластических процессов эндометрия имеет сбор анамнеза. Необходимо выяснить, как протекала беременность у матери, не было ли гормональной коррекции в период гестации, родовых травм и инструментальных пособий при родоразрешении, которые неблагоприятно влияют на плод, могут индуцировать раннее половое созревание, опухоли мозга и, как следствие, гиперпластические процессы эндометрия. Одним из признаков маточных кровотечений в климактерии являются ановуляторные расстройства овариально-менструального цикла и обильныециклические менструации в период становления функции. Кроме того, хронические воспалительные заболевания гениталий и их длительная и беспорядочная терапия могут обусловить развитие кушингоидного, гипоталамического синдромов и патологической трансформации эндометрия. Осложнения после родов и абортов, инструментальные пособия в родах, абдоминальное родоразрешение, оперативные вмешательства на внутренних гениталиях могут привести к нарушению гормональной рецепции матки, что в последующем может проявиться гиперпластическими процессами эндометрия.

Факторы, способствующие развитию гиперпластических процессов эндометрия, включают внутренний эндометриоз, миому матки, цервикальные полипы, заболевания шейки матки и ее диатермокоагуляцию ввиду частого сочетания перечисленной патологии с избыточной пролиферацией эндометрия.

К маркерам групп риска возникновения гиперпластических процессов эндометрия относятся гиперпластические процессы в яичниках, являющиеся источником гиперэстрогенемии: стромальная гиперплазия, фолликулярная киста с гиперплазией тека- и/или гранулезных клеток.

Вероятность патологической трансформации эндометрия в перименопаузе возрастает при увеличении периода циклической деятельности репродуктивной системы. У практически здоровой женщины он составляет примерно 31,2 года, а у больных раком эндометрия - 33,6 года. Таким образом, позднее наступление менопаузы повышает риск развития гиперпластических процессов эндометрия.

Факторами, способствующими возникновению гиперпластических процессов эндометрия, считаются умственное и физическое перенапряжение, воздействие профессиональных вредностей, особенно в сочетании с неблагоприятным преморбидным фоном, эмоциональными и сексуальными расстройствами, ведущими к неврозоподобным состояниям; кроме того, отрицательно влияют патология гепатобилиарной системы, желудочно-кишечного тракта, щитовидной железы, гипертоническая болезнь и нарушение иммунитета.

Выделяют и ятрогенные причины развития гиперпластических процессов эндометрия, к которым относятся длительное лечение эстрогенами без применения гестагенного компонента, а также заместительная гормональная терапия при первых расстройствах менструального цикла с целью профилактики климактерических нарушений.

На сегодняшний день факторы риска развития гиперпластических процессов эндометрия изучены недостаточно. Достоверно идентифицированы лишь маркеры пренеопластических состояний. Тем не менее, в 5-15% случаев гормонозависимые формы рака эндометрия возникают на фоне гиперпластических процессовэндометрия, и чаще всего малигнизация происходит в пременопаузе. Поскольку до сих пор не установлено, существует ли преклиническая стадия рака и сколько длится доинвазивный период, то ряд авторов предлагает лечить атипическую гиперплазию эндометрия как рак.

В связи с этим изучение и выявление факторов риска развития гиперпластических процессов эндометрия в пременопаузе имеет большое практическое значение, поскольку позволит осуществлять систематический онкологический контроль и целенаправленно блокировать гиперпластические процессы эндометрия. Это возможно при правильной оценке механизмов развития патологии.

Эндометрий - это гормоночувствительная ткань, способная к циклическому обновлению почти всего клеточного состава в ответ на гормональное влияние.

Реализация нейроэндокринной регуляции репродуктивной функции сводится к воздействию половых стероидных гормонов. Выраженность их биологического эффекта зависит как от уровня и скорости синтеза, так и от состояния воспринимающих механизмов -рецепторной системы. Наиболее важным признается регуляторное действие стероидов на ядерный аппарат клетки, что влияет на активность ферментов, транспорт веществ, продукцию белков и нуклеотидов. Нарушение гормонального омеостаза может приводить к изменению роста и дифференцировки клеток эндометрия и индуцировать гиперпластические процессы.

Патологическая трансформация эндометрия происходит на фоне относительной или абсолютной гиперэстрогенемии, значительно реже - при нормальном гормональном статусе. Эстрогены считаются основным фактором, вызывающим избыточную пролиферацию эндометрия при отсутствии достаточного влияния прогестерона.

Общепризнанной является концепция о двух патогенетических вариантах гиперпластических процессов эндометрия и рака тела матки. Первый, гормонозависимый, характеризуется хронической гиперэстрогенемией с нарушением жирового и углеводного обмена, возникновением гиперпластических изменений, очагов атипической гиперплазии и рака. Для второго, «автономного» варианта, эндокринные и обменные сдвиги не играют существенной роли, но характерно сочетание фиброза стромы яичников с атрофией эндометрия, на фоне которой обнаруживаются полипы, очаговая атипическая гиперплазия и рак. Эндогенными причинами гиперэстрогенемии являются:

1) нарушение овуляции, приводящее в условиях недостатка прогестерона в перименопаузе к абсолютной или относительной гиперэстрогенемии (персистенция и атрезия фолликулов);
2) гиперпластические изменения в яичниках, сочетающиеся с повышенной секрецией эстрогенов (фолликулярные кисты, гиперплазия тека-ткани и хилюсных клеток, склерокистозные яичники);
3) экстрагонадные процессы при дисбалансе жирового обмена, заболеваниях печени, гипотиреозе.

O. K. Хмельницкий на основе клинических, биохимических и гистологических критериев выделяет несколько типов гиперэстрогенизма:

1) в результате воздействия больших доз эстрогенов в нециклическом режиме при опухолях яичников, надпочечников;
2) функциональный (метаболический), развивающийся вследствие дисрегуляции секреции эстрогенов или их метаболитов;
3) тканевой, наблюдающийся на фоне повышенной рецептивной чувствительности слизистой оболочки матки при нормальной и даже пониженной продукции эстрогенов;
4) ятрогенный, индуцированный длительной или высокодозной эстрогенотерапией.

Помимо повышения уровня эстрогенов в пременопаузе имеют место качественные изменения: определяются эстрогеноподобные гормоны (фенолстероиды), секретируемые преимущественно гиперплазированной стромой яичников и ингибирующие гипоталамо-гипофизарную систему.

Установлено, что при дисгормональной пролиферации эндометрия в перименопаузе большое значение имеет состояние его рецепторного аппарата. В здоровых органах-мишенях прогестерон снижает, а эстрадиол повышает содержание цитоплазматических прогестероновых и эстрогеновых рецепторов. Лечение гиперпластических процессов эндометрия прогестинами дает положительный результат в 70% случаев, что соответствует частоте обнаружения прогестероновых рецепторов в образцах тканей. Эффективность гестагенотерапии объясняется влиянием прогестинов через клетки с прогестероновыми рецепторами на фермент, инактивирующий эстрадиол в тканях матки. Таким образом, генетически обусловленный и приобретенный дефицит прогестероновых рецепторов, а также другие нарушения рецепторной системы эндометрия могутявиться причинами развития гиперпластических процессов эндометрия, а также гормонорезистентности.

Некоторые исследования показали положительную корреляцию между степенью гистологической дифференцировки опухолей и содержанием рецепторов половых стероидных гормонов. В целом, характеристика рецепторного аппарата эндометрия при гиперпластических процессах эндометрия имеет прогностическое значение: заболевание протекает более благоприятно при высоком уровне эстрогеновых и прогестероновых рецепторов, а обнаружение прогестероновых рецепторов в цитоплазме является индикатором чувствительности к гестагенам. Патогенез полипов эндометрия имеет свои особенности. По аналогии с разновидностями рака эндометрия выделяют два варианта образования полипов. При первом выявляются диффузные пролиферативные изменения слизистой оболочки матки на фоне эндокринно-обменных нарушений. При втором варианте преобладает очаговая пролиферация без эндокринно-метаболических сдвигов (большинство случаев заболевания). При этом развитие эндометриальных полипов связывают как с изменениями концентрации рецепторов стероидных гормонов, так и с перенесенными воспалительными процессами гениталий, что обусловливает неоднозначность подходов к лечению.

Ятрогенные формы гиперэстрогенизма, часто ведущие к гиперпластическим процессам эндометрия, индуцирован как заместительной монотерапией эстрогенами, так и назначением негормональных препаратов эстрогеноподобного действия (например, дигиталис). Эффект их реализуется на клеточном уровне через ряд биохимических превращений, способствующих росту железистого эпителия и стромальных клеток эндометрия.

Слизистая оболочка матки имеет свой ферментный аппарат, представленный зстронсульфатазой, сульфотрансферазой и 17-гидроксидегидрогеназой, которые обеспечивают конверсию эстрадиолз в эстрон, имеющий меньшее сродство к эстрогеновым рецепторам, а также 21-гидроксилазой и ароматазой, превращающими андрогены в эстрогены. В эндометрии на местном уровне вырабатываются эстрадиол, сульфат эстрона, пролактин, простагл'андины, андрогены, маркерные протеины и факторы роста. Изменения энзимной активности эндометрия могут привести к увеличению локального эстрогенового биосинтеза, что способствует развитию гиперпластических процессов эндометрия. Кроме того,установлено, что способность клеток эндометрия к запрограммированной гибели в физиологических условиях блокируется повышенной экспрессией фактора некроза опухоли, эпидермального фактора роста, отдельных протоонкогенов (Bcl-2). При этом равновесие в системе апоптоз - пролиферация смещается в сторону последней, что также способствует возникновению гиперпластических процессов эндометрия.

Предполагается, что старение или самоуничтожение клетки предотвращает дальнейшее накопление хромосомной нестабильности. Состояние физиологического старения клеток эндометрия ассоциируется с ограничением возможности поддерживать синтез ДНК на линейных хромосомах. Это проявляется укорочением теломер. В «бессмертных» клетках, представляющих субстрат для опухолевого роста, длина теломер остается исходной, что связано с активностью теломеразы. Таким образом, при ее повышении с каждым делением клетки вероятность событий, увеличивающих число мутаций, будет возрастать. А это, в свою очередь, детерминирует развитие как гиперпластических процессов эндометрия, так и опухоли.

Так, особенности метаболизма и функционирования эндометрия на клеточном уровне оказывают значительное влияние на процессы деления, дифференцировки и апоптоза, а также инактивации рецепторной системы.

Показано, что в патогенезе гиперпластических процессов эндометрия существенную роль играют изменения иммунной системы, в частности угнетение функциональной активности Т-клеток, избыточное содержание иммуноглобулинов класса М, G при дефиците иммуноглобулинов класса А.

Многофакторность патогенеза гиперплазии определяется тем, что она развивается на фоне нарушений обмена веществ, стероидогенеза на уровне организма и в эндометрии в различные возрастные периоды, по фазам менструального цикла, при доброкачественных и злокачественных опухолях матки.

Таким образом, патогенез гиперпластических процессов эндометрия обусловлен общими эндокринными и метаболическими сдвигами, приемом эстрогеноподобных препаратов, а также параллельно происходящими локальными процессами в эндометрии, определяемыми состоянием рецепторной, ферментной, иммунной систем и местным инфицированием.

----------------------
Вы читаете тему:

Перименопауза: функциональные особенности эндометрия

  1. Перименопауза и ее характеристика
  2. Гиперпластические процессы эндометрия в перименопаузе

Дуда И. В., Дуда Вл. И., Клыга О. И. БелМАПО.
Опубликовано: "Медицинская панорама" № 7, октябрь 2002.

Наш сайт трудно найти в Яндексе, рекомендуем добавить его в закладки: