Актуальность изучения вирусных поражений гениталий у женщин не вызывает сомнений. Наиболее значимыми среди этой патологии являются папилломавирусные поражения шейки матки. По данным литературы, при массовых исследованиях вирус папилломы человека (ВПЧ) обнаруживается у 40-50% молодых женщин.
Тесная взаимосвязь с предраковыми поражениями гениталий приобретает социальную значимость на современном этапе, в особенности для лиц молодого возраста. Рак шейки матки составляет 12% всех злокачественных новообразований у женщин и является вторым по распространенности после рака молочной железы.
Вирус папилломы человека - высокоспецифичный в отношении человека вирус, относящийся к семейству паповирусов, обладающий способностью инфицировать и трансформировать эпителиальные клетки.
К настоящему времени идентифицированы более 140 различных типов вируса папилломы человека, 75 из них молекулярно клонированы. Типирование вируса папилломы человека основано на ДНК-гомологии. Они классифицируются в соответствии с последовательностью нуклеотидов в ДНК, где каждый тип более чем на 10% отличается от ближайшего генетического родственника. Типы вируса папилломы человека пронумерованы в порядке идентификации. В пределах каждого типа имеются подтипы, которые отличаются на 2-10%, и варианты, отличающиеся только на 1-2%.
Обладая высокой специфичностью, разные типы вируса папилломы человека вызывают различные поражения кожи и слизистых (табл. 1).
Таблица 1.
Типы вируса папилломы человека, обнаруживаемые при различных поражениях кожи и слизистых оболочек
| Клинические проявления | Типы вируса папилломы человека |
| Кожные поражения | |
| Подошвенные бородавки | 1, 2, 4 |
| Обычные бородавки | 1, 2, 3, 4, 7, 26, 27, 29, 41, 48, 57, 60, 63, 65, 75, 78 |
| Плоские бородавки | 3,10, 28, 49 |
| Бородавки Бютчера | 7 |
| Бородавчатая эпидермодисплазия | 5, 8, 9,10,12,14,15,17,19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 36, 39, 40, 47 |
| Небородавчатые кожные поражения | 37, 38 |
| Фокальная гиперплазия эпителия (болезнь Хека) | 13, 32 |
| Карцинома | 5, 8,14,17, 20, 47 |
| Поражения слизистых гениталий | |
| Condylomata accuminata | 6,11, 42, 43, 44, 54, 74 |
| Некондиломатозные поражения | 43, 51, 52, 55, 56, 57, 58, 59, 61, 64, 67, 68, 69, 70 |
| Карцинома | 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 54, 56, 66, 68 |
| Поражения слизистых оболочек не гениталий | |
| Папиллома гортани | 6,11, 30 |
| Карцинома миндалины | 16,33 |
С учетом возможного риска возникновения предраковых изменений и инвазивного рака вирусы папилломы человека разделены на четыре группы:
- низкого онкологического риска: 6, 11, 40, 42-44, 61;
- среднего риска: 30, 33, 35, 39, 45, 52, 53, 56, 58;
- высокого риска: 16, 18, 31, 51, 52, 59 и 68.
Человеческий папилломавирус - вирус, существующий как в свободной эписомальной, так и интегрированной форме.
При включении вирусной ДНК в ядерный материал пораженной клетки говорят об интеграции в клетку хозяина. При этом вирусные частицы не производятся, что характеризуется как непродуктивная ВПЧ-инфекция. Следует учитывать, что только интегрированная форма вируса папилломы человека способна к злокачественной трансформации, так как в этом случае вирусная ДНК изменяет клеточный генетический материал с целью дальнейшей продукции ВПЧ-кодированных белков. Неинтегрированная инфекция является продуктивной инфекцией, при этом производятся неповрежденные вирусные частицы.
Парадоксально, что продуктивная инфекция заканчивается образованием остроконечной кондиломы и имеет низкую вероятность развития в предрак или рак, а непродуктивные плоские кондиломы, которые обычно не видны невооруженным глазом, являются более неблагоприятными в прогностическом плане.
Предполагается, что вирус папилломы человека инфицирует базальные клетки эпителия и слизистых оболочек при микротравмах или других (например, бактериальных) микропоражениях и мацерации кожных покровов или на границе различных типов эпителия, где пролиферирующие клетки расположены близко к поверхности. Этим можно объяснить высокую частоту распространения вируса папилломы в шейке матки и наружной трети влагалища.
Клетки базального слоя эпидермиса высокочувствительны к инфекции. Достаточно попадания единичных вирусных частиц, чтобы вызывать инфекционный процесс. Экспрессия генов и репликация ДНК вируса папилломы человека тесно сопряжены с дифференцировкой эпителиальных клеток.
После инфицирования вирус папилломы человека проходит ограниченный цикл репликации в чувствительных клетках, после которого число копий генома вируса папилломы человека увеличивается до 20-100 на клетку. Это число копий поддерживается соответствующим количеством раундов репликации, которые осуществляются сопряжено и синхронно с клеточным делением. В инфицированных вирусом папилломы человека клетках нарушается нормальный процесс дифференцировки, который контролируется вирусной ДНК. На конечной стадии дифференцировки в ороговевающем слое происходит активная сборка зрелых вирусных частиц, их выделение из клеток и формирование папилломатозных разрастаний. Эти участки кожи инфекционно опасны в отношении контактного заражения.
Морфологическая характеристика ВПЧ-инфекции представляется достаточно важной, так как благодаря ей становится понятным механизм развития папилломатоза. Кроме этого, важным обстоятельством является выяснение внутритканевой локализации репликативного процесса. Из этого следует, что методы лечения, направленные на удаление поверхностного слоя эпидермиса без санации клеток базального слоя, неэффективны и сопровождаются рецидивом заболевания.
Целью данной работы было изучение распространенности папилломавирусной инфекции среди женщин фертильного возраста в Республике Беларусь.
Материалы и методы
В основу работы положены результаты обследования 687 женщин фертильного возраста на наличие папилломавирусов человека различных типов. Возраст женщин составлял 23-35 лет. Определение вируса папилломы человека производилось с помощью ДНК методов (полимеразная цепная реакция). Для обнаружения ДНК вируса папилломы человека использовались следующие тест-системы:
- АмплиСенс ВПЧ типов 16 и 18 (ЦНИИ эпидемиологии МЗ РФ, г. Москва);
- Вирус папилломы человека типы 16, 18, 31, 33, 35, 35Н, 39, 45, 52, 58, 59, 67 (НПФ «ДНК-технологии», г. Москва).
Результаты и обсуждение
Исследование на обнаружение ДНК вируса папилломы человека типов 16 и 18 проведено у 322 женщин (табл. 2). Вирус папилломы человека 16-го типа обнаружен у 46 обследованных, что составило 14,29 ± 1,95%. Вирус папилломы человека 18-го типа обнаружен у 28 женщин (8,69 ± 1,57%). При обследовании у 6 пациенток выявлено одновременное наличие вируса папилломы человека типов 16 и 18, что составило 1,86±0,75% от общего числа обследованных. Таким образом, частота инфицирования женщин фертильного возраста вирусом папилломы человека высокого онкогенного риска составила 24,84 ± 2,41%. Обращает на себя внимание преобладание вируса папилломы 16-го типа по отношению к вирусу папилломы 18-го типа.
Таблица 2.
Распространенность вируса папилломы человека типов 16 и 18
| Тип вируса папилломы человека | Количество обследованных, чел. | Выявлено случаев, абс. (%) |
| 16 | 322 | 46 (14,29 ± 1,95) |
| 18 | 322 | 28 (8,69 ± 1,57) |
| 16 + 18 | 322 | 6 (1,86 ± 0,75) |
При обследовании 687 женщин на ДНК вируса папилломы человека типов 16, 18, 31, 33, 35, 39, 35Н, 45, 52, 58, 59, 67 получены результаты, представленные в табл. 3. Для комплекта реагентов ПЦР-амплификации ДНК вируса папилломы человека типов 16, 31, 33, 35, 35Н, 52, 58, 67 при наличии в пробе ДНК ВПЧ типов 33, 58, 67 продукт амплификации имеет длину 570 пар нуклеотидов, при наличии ДНК ВПЧ типов 16, 31, 35, 35Н, 52 - 642 пары нуклеотидов. Для амплификационной системы на ДНК вируса папилломы человека типов 18, 39, 45, 59 продукты имеют близкие длины, разница между которыми не видна на форезе в агарозном геле.
Таблица 3.
Распространенность вируса папилломы человека высокого и среднего онкогенного риска
| Тип вируса папилломы человека | Количество обследованных, чел. | Выявлено случаев, абс. (%) |
| 16, 31,35, 35Н, 52 | 687 | 121 (17,61 ± 1,45) |
| 33, 58, 67 | 687 | 39 (5,68 ± 0,88) |
| 18, 39, 45, 59 | 687 | 65 (9,46 ± 1,11) |
| 16, 31, 35,35Н, 52 + 18, 39, 45, 59 | 687 | 40 (5,82 ± 0,89) |
Среди типов папилломавирусов среднего и высокого онкогенного риска у обследованных женщин наиболее часто встречаются типы 16, 31, 35, 35Н, 52. Данные типы вируса папилломы человека выявлены нами у 121 женщины (17,61 ± 1,45% от общего числа обследованных). Обращает на себя внимание более высокая частота обнаружения у обследованных женщин вируса папилломы человека высокого онкогенного риска (типы 16, 18, 31) по сравнению типами вируса папилломы человека среднего онкогенного риска (типы 33, 58, 67).
Полученные нами данные свидетельствуют о высокой частоте распространения папилломавирусной инфекции среди женщин фертильного возраста. Так распространенность вируса папилломы высокого и среднего онкогенного риска среди женщин репродуктивного возраста составляет 38,57%.
Преобладание типов вирусов папилломы высокого онкогенного риска среди инфицированных женщин определяет высокую социальную значимость папилломавирусной инфекции и необходимость углубленного изучения данной проблемы.
Папилломавирусная инфекция может быть клинической (если визуализируется и клинически распознается), субклинической (если различима только через кольпоскоп) и латентной (когда выявляется только с помощью молекулярно-биологических методов).
Клиническими проявлениями папилломавирусной инфекции являются кондиломы наружных половых органов, влагалища, шейки матки. Различают экзофитные и эндофитные кондиломы.
Экзофитные формы - остроконечные кондиломы, обычно обусловлены типами вирусов 6 и 11.
Эндофитные кондиломы могут быть плоскими и инвертированными. Они, как правило, располагаются на шейке матки и хорошо различимы в условиях расширенной кольпоскопии. Эти виды кондилом являются следствием инфицирования вируса папилломы среднего и высокого онкогенного риска.
Необходимо отметить, что видимые остроконечные кондиломы встречаются относительно нечасто и представляют собой лишь «верхушку айсберга», тогда как значительно большая часть приходится на субклиническую и латентную форму. Данное утверждение основано на полученных нами данных при обследовании женщин репродуктивного возраста на наличие вируса папилломы человека (табл. 4).
Таблица 4.
Клиническое течение ВПЧ-инфекции
| Клиническое течение | Количество обследованных, чел. | Выявлено случаев, абс. (%) |
| Экзофитные кондиломы | 687 | 18 (2,62 ± 0,60) |
| Субклиническая инфекция | 687 | 69 (10,04 ± 1,15) |
| Латентная инфекция | 687 | 174 (25,32 ± 1,66) |
| Отсутствие вируса папилломы человека | 687 |
Те женщины, у которых длительно персистирует вирус папилломы человека в шейке матки, по сравнению с теми, у которых нет этого вируса, находятся под высоким риском (примерно 65-кратным) развития рака шейки матки. Риск еще выше (130-кратный) у женщин старше 30 лет, если они инфицированы типами вируса папилломы человека высокого онкогенного риска, включая в первую очередь типы 16 и 18.
Выводы
- Распространенность типов вируса папилломы человека высокого и среднего онкогенного риска среди женщин репродуктивного возраста составляет 38,57 ± 1,85%.
- Частота инфицирования женщин фертильного возраста вируса папилломы человека высокого онкогенного риска достаточно высока - 24,84 ± 2,41%.
- Среди типов вируса папилломы человека высокого онкогенного риска наиболее распространен вируса папилломы человека 16-го типа (14,29 ± 1,95%).
- У обследованных женщин наблюдается более высокая частота обнаружения вируса папилломы человека высокого онкогенного риска (типы 16, 18, 31) по сравнению типами вируса папилломы человека среднего онкогенного риска (типы 33, 58, 67).
- Видимые остроконечные кондиломы встречаются относительно нечасто, тогда как значительно большая часть приходится на субклиническую и латентную форму.
- Учитывая высокую распространенность папилломавирусной инфекции, высокую частоту субклинической и латентно протекающей инфекции, женщинам группы риска следует производить типирование вируса папилломы человека с применением полимеразной цепной реакции.
Оригинальное название: Папилломавирусная инфекция у женщин репродуктивного возраста в Республике Беларусь: эпидемиология, клиника
Семенов Д. М., Дмитраченко Т. И., Занько С. Н., Воробьев И. А. Витебский государственный медицинский университет.
Опубликовано: журнал «Медицинская панорама» № 8, сентябрь 2005 года.