Сравнительная оценка лапароскопического и микрохирургического видов лечения при трубно-перитонеальном факторе женского бесплодия


Большинство пациенток с бесплодием страдает хроническим сальпингоофоритом. Наряду с изменениями в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системе в результате хронического сальпингоофорита присоединяется трубно-перитональный фактор. Стенозирование определенных участков труб, окутывание их соединительнотканными спайками различной степени выраженности, замещение слизистого, а иногда и мышечного слоя соединительной тканью обусловливают формирование мешотчатых образований в результате окклюзии труб и наряду с этим - нарушение функции маточных труб. Среди различных вариантов окклюзии маточных труб у большинства пациенток встречается ампулярная. Именно поэтому в наших исследованиях особое внимание уделено данной группе больных.

Восстановление анатомической и функциональной способности маточных труб - одна из сложнейших задач. Последующее хирургическое лечение требует чаще всего длительной реабилитационной терапии.

Возможность оперировать пациенток с окклюзией труб с помощью микрохирургической техники - очень важный этап лечения. Хирургическое вмешательство, даже очень бережное, по нашим данным, в большинстве случаев дало лишь возможность анатомически восстановить проходимость маточных труб; доля пациенток, у которых имело место функциональное восстановление, оказалась значительно ниже.

Использование лазерного скальпеля и других новых технологий (ультразвуковой скальпель) позволяет улучшить результаты хирургического лечения окклюзии маточных труб. В странах Европы и США новые технологии применяются при эндоскопических вмешательствах. Однако в нашей стране производится только электрокоагуляция - как при эндоскопии, так и при микрохирургических операциях. Поэтому основной задачей исследователей стало изучение возможностей восстановления анатомической и функциональной способности маточных труб при различных методах оперативных вмешательств. Главный показатель - наступление беременности (сроки, осложнения течения). Параллельно изучались особенности спаечного процесса, возможности его устранения, зависимость его формирования от вида перенесенной инфекции, а также показатели клеточного и гуморального иммунитета до и после оперативных вмешательств. Различные варианты ведения больных позволили доказать преимущества одних и нецелесообразность других. Так, было установлено, что наиболее выраженный спаечный процесс развивается после перенесенного хламидиоза. А по данным многих авторов и нашим собственным, именно при этой инфекции наиболее выражены изменения в иммунной системе. И несмотря на то, что эндоскопические и микрохирургические операции выполнялись после курсов лечения хламидиоза и при наличии отрицательных показателей контрольных исследований, у больных отмечались сдвиги в системе клеточного иммунитета. Кроме того, при изучении гормонального гомеостаза было выявлено, что из 300 обследованных лишь у 25 (8,3%) не было нарушений овариально-менструальной функции (ОМФ), по тестам функциональной диагностики (ТФД) и УЗ-мониторингу отмечался овуляторный двухфазный менструальный цикл. В этой группе больных перед операцией ни в одном случае, по результатам обследования, не было выявлено хламидиоза, уреа- или микоплазмоза и гонореи, но ранее, по данным исследований и анамнеза, эти заболевания диагностировались, и лечение проводилось. В посевах перед и во время операции был выявлен рост кишечной палочки, стафилококков. Имел место спаечный процесс органов малого таза II-III степени. Слизистая оболочка маточных труб во всех случаях была сохранена. В посевах перитонеальной жидкости отмечен рост стафилококков.

Во время микрохирургических операций у 180 из 300 женщин был выявлен спаечный процесс III-IV степени (60%). По данным литературы, при глубоких изменениях в тканях маточных труб в результате воспалительных заболеваний и при указанной степени спаечного процесса операции малоэффективны.

Более целесообразным было бы удаление маточных труб с последующим ЭКО. Однако по экономическим соображениям больные идут на заведомо малоэффективные операции. По данным нашей клиники, при III-IV степени спаечного процесса беременность в течение 3-х лет наступила у 24,4% пациенток, а при I-II степени - у 54,2%, что в 2,2 раза выше. Наступление беременности в зависимости от длительности наблюдения также имело свои особенности. Наиболее благоприятным оказалось раннее оперативное лечение. Так, при наблюдении менее 5 лет беременность после микрохирургической операции зарегистрирована в 55,2% случаев, более 5 лет - в 35,8%, а если этот период составлял более 10 лет, то лишь в 23% случаев. Кроме того, можно утверждать, что нарушения овариально-менструальной функции также напрямую зависят от степени спаечного процесса, т.е. если перед операцией у больной с трубно-перитонеальным фактором бесплодия имеют место выраженные нарушения овариально-менструальной функции, то следует ожидать и более значительных спаечных изменений в области придатков матки.

Лечение после операций было направлено на восстановление гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, профилактику спаечного процесса, коррекцию иммунологического гомеостаза. С этой целью в клинике Минского областного родильного дома терапия после микрохирургических операций проводилась по различным схемам,условно обозначенным как № 1 и № 2.

Предполагалось обосновать целесообразность инстилляций с лидазой и внутривенного лазерного облучения крови (ВЛОК). Инсталляции отличаются по принципу действия от гидротубаций, так как в процессе их выполнения не создаются условия герметичности, и таким образом можно избежать избыточного давления на слизистую оболочку трубы, что очень важно. Ферменты (лидаза, лизоцим) вводятся через матку и трубы в околотубарное пространство и оказывают непосредственное лечебное действие. Внутривенное лазерное облучение крови наряду с множественными положительными эффектами обладает и иммунокорригирующим. У больных после внутривенного лазерного облучения крови в раннем послеоперационном периоде не отмечено повышения температуры, имело место более быстрое заживление раны на передней брюшной стенке, раньше восстанавливались функции желудочно-кишечного тракта.

Основной результат терапии - наступление беременности после операций: при ведении больных по схеме N21 - в 35,3% случаев, по схеме № 2 - в 52,5%, что в 1,5 раза выше. Доказано, что в комплексное лечение после микрохирургических операций целесообразно включать инстилляций с ферментами в период ранней и поздней реабилитации, а также внутривенное лазерное облучение крови. Если во время операции, кроме проявлений воспалительного процесса, обнаруживается миома матки, обязательна консервативная миомэктомия, и последующее лечение желательно проводить с учетом данного заболевания. При выявлении очагов эндометриоза показано назначение гормональных препаратов (дановал, оральные контрацептивы, гестагены), предпочтительнее дановал на 0,5 года в дозе не менее 400 мг ежедневно со второго менструального цикла после операции. Во время гормонального лечения показаны также инстилляций с ферментами, лазеротерапия.

Контроль проходимости маточных труб можно проводить и во 2-3-м циклах после операций, однако, по нашим данным, дополнительное внутриматочное вмешательство целесообразно отсрочить и осуществлять его в 7-8-м циклах. К этому времени у ряда пациенток может уже наступить беременность, и необходимость проведения МСГ исчезает. По данным исследования проходимости маточных труб через 1 год при использовании схемы № 2, в 74,6% случаев трубы оказывались проходимыми. Наступление беременности зависит не только от восстановления анатомии труб, но и от их функционального состояния, а также в большой степени и от функции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы. Однако к специфической гормональной стимуляции яичников (фолликулогенеза) следует прибегать только при уверенности в проходимости маточных труб. После операции обязательно изучение тестов функциональной диагностики, а также контроль с помощью УЗИ динамики фолликулогенеза.

У 120 пациенток с окклюзией маточных труб в дистальных отделах выполнено эндоскопическое хирургическое вмешательство. По данным анамнеза они не отличались от группы, в которой проводилось микрохирургическое лечение. До хирургического вмешательства больные были обследованы на наличие ЗППП. При выявлении инфекции супружеской паре назначалось специфическое лечение, и только после получения отрицательных результатов контроля производилась эндоскопия. Во время эндоскопических операций выполнялись: сальпингоовариолизис, неосальпингостомия, фимбриопластика, каутеризация и резекция яичников, коагуляция эндометриоидных гетеротопий. Трубы при их окклюзии вскрывались ножницами с одновременной коагуляцией.

Последующее ведение пациенток отличалось в трех подгруппах с целью обоснования тех или иных вариантов лечения.

Бережное инструментальное вмешательство сокращает пребывание больных в клинике, предполагает быстрое восстановление всех функций организма. Однако хронический воспалительный процесс придатков матки не излечивается, а манипуляции часто вызывают его обострение. Пациентки после хирургического вмешательства при трубно-перитонеальном факторе бесплодия, бесспорно, нуждаются в восстановительных мероприятиях, антибактериальном лечении, ФТЛ, включающем лазеротерапию.

Доказательством этому явилось наблюдение за тремя подгруппами пациенток с различными схемами терапии в послеоперационном периоде после эндоскопического лечения.

По нашим данным, наиболее правильно сразу после эндоскопии назначать антибактериальную терапию и продолжать ее в течение 5-7 суток, со 2-х суток при отсутствии противопоказаний производить инстилляций с ферментами и повторять их курс во 2-м менструальном цикле после эндоскопии вместе с внутривенным лазерным облучением крови. Наступление беременности через 3 года после хирургического лечения было более частым в данной (2-й) подгруппе пациенток. У них быстрее происходило восстановление овариально-менструальной функции, структурно-функциональных свойств маточных труб через 1 год после эндоскопии. Во 2-й подгруппе назначалась вышеописанная схема. В других подгруппах лечение не включало антибиотиков, лазеротерапии, инстилляций с ферментами. Субъективно состояние пациенток оценивалось как удовлетворительное; ряду больных не проводилась в силу разных причин и реабилитационная терапия.

Частота наступления беременности после эндоскопии суммарно составила 20,8%, после микрохирургических вмешательств - 36,3%, что на 15,5% выше.

Эти данные говорят о том, что при настоящих возможностях эндоскопии и микрохирургии при ампулярной окклюзии следует предпочесть микрохирургическое лечение. Наличие перитубарных спаек следует рассматривать как показания для лапароскопии.

Травма уже пораженной и измененной в результате хронического воспаления трубы весьма значительна: коагуляционный некроз тканей в процессе заживления способствует замещению слизистой оболочки маточных труб соединительной тканью. При отсутствии соответствующей реабилитационной терапии, направленной на восстановление функции маточных труб, на успех рассчитывать трудно.

 

Выводы

  1. Наиболее выраженный спаечный процесс при бесплодии, обусловленном трубно-перитонеальным фактором, отмечался после перенесенного хламидиоза.
  2. При спаечном процессе III-IV степени тяжести выявлено повышенное содержание ионизированного кальция в сыворотке крови больных с бесплодием.
  3. При хронических сальпингоофоритах в 91,7% случаев установлено наличие нарушений овариально-менструальной функции, свидетельствующих об изменениях в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системе.
  4. На фоне нарушений овариально-менструальной функции при хронических сальпингоофоритах имеет место снижение содержания в сыворотке крови α-токоферола.
  5. Больные после хирургической коррекции окклюзии маточных труб нуждаются в антибактериальном лечении, ранней реабилитационной терапии и последующей во 2-м менструальном цикле.
  6. При частичной окклюзии маточных труб по МСГ больным показана эндоскопическая коррекция, при полной ампулярной окклюзии целесообразна микрохирургическая операция.
  7. Включение в комплексную реабилитационную терапию внутривенного лазерного облучения крови после микрохирургических и эдоскопических вмешательств способствует более быстрому восстановлению иммунного гомеостаза и вместе с тем гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, а также более быстрому достижению положительных результатов, т. е. беременности.
  8. Для профилактики спаечного процесса в органах малого таза после оперативных вмешательств целесообразно вводить полиглюкин с лидазой в брюшную полость перед ушиванием передней брюшной стенки, а в послеоперационном периоде производить инстилляций с лизадой.
  9. Наиболее перспективны в плане достижения беременности больные с хроническим сальпингоофоритом и длительностью бесплодия менее 5 лет.
  10. При спаечном процессе I и II степени тяжести беременность наступает в 2,2 раза чаще, чем при патологии III-IV степени.
  11. Суммарная частота наступления беременности при аналогичных ситуациях после микрохирургических операций на 15,5% выше, чем после эндоскопических.

Михалевич С. И., Андреева Н. Л. БелМАПО.
Опубликовано: "Медицинская панорама" № 8, сентябрь 2004.

Наш сайт трудно найти в Яндексе, рекомендуем добавить его в закладки: