Кольпопоэз, при котором в качестве выстилки искусственной вагины использовался покров преддверия влагалища, кожа малых половых губ, бедер, ягодиц, начал применяться с конца XIX в. Первую попытку пластики влагалища кожей бедрау 16-летней девушки предпринял К. Ф. Гепнер (Россия) в 1872 г. В последующем и другие хирурги выполняли кожную пластику (Crede, 1882; Рейн Г. Н., 1893). Результаты операций не всегда были успешными вследствие плохого приживления лоскутов, чаще всего из-за нарушения кровоснабжения в питающих их ножках. Несколько лучшие исходы приживления трансплантатов были отмечены при выкраивании лоскута из кожи малых половых губ (Липинский С. А., 1895). Однако при этом обычно не удавалось создать удовлетворительного по размерам влагалища.
Параллельно совершенствованию методики пересадки кожи при аплазии влагалища отрабатывались способы максимально полного использования прилежащих тканей. В частности, предлагалось формировать полость не хирургическим путем, а за счет постоянного длительного (от 2-х до б месяцев) вдавления места будущего интроитуса внутрь малого таза с помощью пальца или твердого предмета с последующим регулярным бужированием образованной полости. Первым описал и применил эту методику Ammusat в 1832 г. В дальнейшем она получила развитие в работах других авторов, в т.ч. R. T. Frank (1938), Б. Ф. Шерстнева (1971). Недостатками метода были болезненность процедуры, бытовые неудобства при ее выполнении, малые размеры искусственного влагалища, а также быстрое восстановление исходного состояния после прекращения бужирования.
Достоинством метода являлось отсутствие операционного риска, связанного с формированием туннеля вслепую между прилегающими друг к другу мочевым пузырем и прямой кишкой. Это преимущество было использовано Г. И. Герасимовичем при разработке методики, названной им вульвовагинопластикой, которая была апробирована в 1-й городской клинической больнице г. Минска. Коррекция аномалии осуществлялась в два этапа. На первом этапе создавалось или углублялось место, соответствовавшее будущему интроитусу влагалища, путем длительного вдавления. Второй этап являлся хирургическим и был направлен на удлинение новой полости. Цель достигалась за счет образования «фартука» из малых половых губ перед входом во влагалище. Для этого их свойства задней спайки в направлении клитора сшивались между собой. В передней части было оставлено свободное пространство, за счет чего формировался вход во вновь образованную полость. В результате создавалось функционально приемлемое влагалище, особенностью которого являлось наличие двух элементов: внутритазового, полученного за счет деформации тканей под воздействием внешней механической силы, и вестибулярного, сформированного из передней стенки преддверия и внутренней поверхности малых половых губ.
Другой вариант использования прилежащих тканей для создания нового влагалища был основан на свойстве эпителия «наплывать» на дефект с краев раны. При этой методике полость будущего влагалища не покрывалась каким-либо материалом. Раневая поверхность должна была эпителизироваться с края раны, т.е. с преддверия (Birgus J., 1952; Counseller V. S., Haigler F. R., 1956; Langer W., 1960). Апробация методики показала, что эпителизация действительно происходила, но лишь на ограниченном расстоянии от входа во влагалище и очень медленно. Описано отсутствие эпителизации в течение года после операции. Новый эпителиальный покров обычно был неполноценным и легкоранимым. Купол полости, как правило, покрывался грануляциями и инфицировался. Ближайшим результатом вмешательства чаще всего являлась зловонная рана в области промежности, крайне плохо поддающаяся лечению. В последующем происходило образование рубцов, сморщивание и закрытие созданной полости. Этот способ формирования влагалища, вероятно, был родоначальником остальных, связанных с пластикой раневой поверхности. (Впервые применен Дюпюитреном (Dupuytren) в 1810 г.)
Определенным достижением в оперативном лечении аплазии влагалища было выполнение пластики свободным кожным лоскутом, предложенной Тиршем, в сочетании с использованием протектора, прижимавшего лоскут к раневой поверхности созданного ложа. На практике такую методику апробировали М. Kischner и G.A. Wagner в 1929 г.; в последующем она получила достаточно широкое распространение.
Кольпопоэз со свободным кожным лоскутом нами был использован для создания влагалища у 4-х пациенток в возрасте от 16 до 24 лет. Во всех случаях имел место кариотип 46ХХ, отсутствовала матка при выраженных вторичных половых признаках. У 3-х больных послеоперационный период протекал без особенностей, а у одной после выписки произошло сморщивание вновь созданного влагалища из-за отказа использовать протектор в течение первой недели домашнего режима. Повторно была сделана пластика свободным кожным лоскутом.
Пациентки начали половую жизнь в сроки от 3-х до 6 месяцев после операции. Через год после коррекции порока у одной из женщин неовагина стала обладать чувствительностью сексуального характера.
В искусственное влагалище полностью входили гинекологические зеркала средних размеров. Кожная выстилка была достаточной эластичной, влажной и имела складчатость. От реальной слизистой оболочки отличалась некоторой бледностью. Болезненности, Рубцовых изменений при пальпации не определялось, влагалище было растяжимым во всех направлениях.
Ниже приводим описание методики кольпопоэза.
Так же, как и при других способах, сначала формируют туннель в малом тазу. Первоочередность этого этапа является элементом профилактики неоправданной операционной травмы в случае ранения мочевого пузыря и/или прямой кишки.
Второй этап - взятие свободного кожного лоскута. Опасение возможного роста волос в будущем влагалище несостоятельно, поскольку волосяные луковицы в пластический материал не попадают. Он может быть получен с любого участка тела, однако на практике его берут с бедра либо ягодицы. Предпочтение чаще отдают последней, поскольку косметический дефект вследствие взятия трансплантата в этом участке наименее значительный. Однако раневая поверхность является источником дополнительных неудобств в послеоперационном периоде в связи с длительным соблюдением постельного режима.
Для закрытия сформированного в малом тазу ложа будущего влагалища требуется не менее 150 см2 кожного покрова (необязательно одним фрагментом) при толщине 0,3-0,4 мм. Более тонкий лоскут обеспечивает менее прочную выстилку, менее устойчив к сморщиванию; более толстый может повлечь за собой образование келоидного (гипертрофического) рубца в месте взятия.
Рану на коже покрывают несколькими слоями марли, которая прилипает за счет пропитывания раневым отделяемым, благодаря чему удерживается на теле без специального приклеивания. В дальнейшем повязку дважды в день обрабатывают раствором антисептика и высушивают теплым потоком воздуха с помощью фена, не допуская ее мокнутия. Через неделю повязку начинают систематически пропитывать стерильным раствором растительного масла, что приводит к ее постепенной отслойке от регенерировавшего эпителия. Отслоившиеся участки обрезают ножницами.
Третьим этапом операции является подготовка лоскута к пересадке. Она включает его перфорацию и сшивание краев для образования капсулы наподобие кармана, чехла или мешочка. Особенностью техники сшивания, которую мы использовали в своей практике, была спиралеобразная линия соединения краев трансплантата для предотвращения его ретракции в случае образования линейного рубца. Сшивают на заранее подготовленном протекторе, имеющем размеры и форму будущего влагалища. Лоскут на протектор помещают раневой поверхностью, а швы накладывают и завязывают с внешней стороны. Сшитый «чехол» снимают, выворачивают и вновь надевают на протектор, но уже раневой поверхностью наружу, а эпидермисом и шовными узлами внутрь.
После этого протектор с находящимся на нем кожным лоскутом вставляют в созданное для влагалища ложе. Прижатие трансплантата к раневой поверхности туннеля может быть обеспечено тем же протектором (тогда его следует оставлять в созданном влагалище до приживления кожи) или с помощью другого наполнителя, которым может служить марлевый тампон. При любом способе в наполнитель целесообразно вставить дренажную трубку, через которую дважды в день следует промывать искусственное влагалище водным раствором антисептика. Свободный край кожного лоскута фиксируют к входу во влагалище с помощью отдельных швов таким образом, чтобы соединение трансплантата и преддверия не образовывало правильной циркулярной линии.
В качестве протектора мы использовали трубку диаметром 3,5 см и длиной 14 см с обтуратором. После извлечения последнего в просвет протектора вставляли дренаж, а свободное пространство влагалища заполняли марлевым тампоном.
Приживление лоскута, позволяющее произвести первую перевязку, происходит на протяжении 10 дней, в течение которых пациентка должна соблюдать постельный режим. Затем через каждые два дня выполняют еще 2-3 перевязки, в ходе которых оценивают характер приживления. Если трансплантация прошла успешно, то в дальнейшем требуется поддержание объема сформированной полости, которое может осуществлять сама больная в амбулаторных условиях с помощью соответствующего расширителя. Мазевое обеспечение всех манипуляций на этапе приживления лоскута выполняют с помощью препаратов, приготовленных на водорастворимой основе.
Процесс ретракции сформированной полости и пересаженного кожного лоскута наиболее интенсивно происходит на протяжении первых 3-6 месяцев с сохранением определенной активности до 1 года. Поэтому в течение этого срока пациентка должна регулярно носить протектор: в первые 3 месяца - не менее 8 часов в сутки, в последующие 3-4 часа, а от 6 месяцев до 1 года - 2 часа. Половую жизнь целесообразно начинать через 3 месяца после операции, когда степень приживления лоскута исключает его случайную десквамацию.
При неприживлении какого-либо участка пересаженной кожи после очищения раневой поверхности производят повторное закрытие дефекта свободным кожным лоскутом соответствующего размера.
Несмотря на определенные сложности выполнения данная методика имеет свои преимущества. Она значительно менее опасна, чем пластика с помощью кишечника; допускает возможность исправления технических ошибок и полного или частичного повторения операции в случае неудачного вмешательства. Эпителиальная кожная выстилка оказывается прочной. Она не травмируется при гинекологических осмотрах и половых сношениях, безболезненна при манипуляциях во влагалище, растяжима. Недостатками методики являются возрастные ограничения (целесообразна только после достижения половой зрелости), наличие цветового следа на коже в месте взятия лоскута, длительность послеоперационного периода, в т.ч. в стационарных условиях.
----------------------
Вы читаете тему:
Лечение аплазии влагалища
- Формирование влагалища из кишки
- Формирование влагалища из брюшины малого таза
- Кольпопоэз с использованием кожного покрова
- Кольпопоэз с использованием аллопластических материалов
Воскресенский С. Л., Кошельков Я. Я., Корниевич Н. М., Пекун И. В. БелМАПО, Родильный дом Минской области.
Опубликовано: "Медицинская панорама" № 7, октябрь 2002.