Принципы дифференциальной диагностики инфекций влагалища


Выделения из влагалища могут быть вызваны самыми разными причинами, но чаще всего обусловлены инфекциями. Наиболее распространенные инфекционно-воспалительные заболевания влагалища — это трихомониаз, бактериальный вагиноз и кандидозный вульвовагинит. Причиной выделений из влагалища могут быть и те инфекции, которые локализуются в более высоких отделах генитального тракта, в частности в канале шейки матки. Там причиной воспаления чаще всего бывают гонококки или хламидии. Если воспалительный процесс при этом выражен достаточно сильно, то выделения, образующиеся в цервикальном канале, скапливаются во влагалище и симулируют вагинит. Причиной выделений из влагалища могут быть и невоспалительные заболевания влагалища и шейки матки, в частности аллергия, новообразование, инородное тело, дерматоз. И все же одной из главных причин выделений из влагалища является кандидозный вульвовагинит, вызываемый дрожжевыми грибами рода Candida. Хотя бы раз в жизни кандидозный вульвовагинит наблюдается у 75% женщин, а бессимптомное носительство Candida во влагалище характерно для 10-20% пациенток.


Принципы дифференциальной диагностики инфекций влагалища

Для каждой инфекции влагалища известен ряд симптомов, но ни один из них нельзя считать специфичным. Тем не менее, знание клинической симптоматики необходимо, особенно в ситуациях, когда лабораторная диагностика по каким-либо причинам недоступна.

В Европейском руководстве по заболеваниям, передаваемым половым путем, для каждой из распространенных инфекций приведены наиболее характерные субъективные и объективные признаки (табл. 1).

Таблица 1.
Клинические признаки инфекций влагалища

Признаки
Заболевание
Бактериальный вагиноз Трихомониаз Кандидозный вульвовагинит
Клиническая картина
Жалобы Выделения из влагалища Выделения из влагалища, зуд или жжение в области вульвы, болезненное мочеиспускание, неприятные ощущения внизу живота (редко) Выделения из влагалища, зуд или болезненность в области вульвы, диспареуния
Выделения Есть, с рыбным запахом Есть, с неприятным запахом Есть, без неприятного запаха
Отсутствие симптоматики У 50% больных У 10-50% больных У 10-20% больных
Данные осмотра вульвы и влагалища
Выделения Жидкие белые гомогенные, покрывающие стенки и вход во влагалище Есть в 70% случаев (пенистые, желтого цвета — у 10-30% больных) Творожистые, без неприятного запаха
Патологические изменения вульвы и влагалища Нет Эритема вульвы, вагинит; примерно в 2% случаев при обычном осмотре в зеркалах определяется цервицит («клубничная» шейка); у 5-15% больных патологических изменений нет Эритема, эрозии, отек вульвы; сопутствующие поражения кожи

Несмотря на то, что каждая из инфекций имеет клинические особенности, не следует пренебрегать лабораторными исследованиями. Кроме того, возможны и нетипичные проявления любой из этих инфекций. В Европейских рекомендациях сформулированы следующие показания для лабораторного исследования при выделениях из влагалища:

  • характер влагалищных выделений изменился по сравнению с нормой;
  • у полового партнера выявлен трихомониаз или кандидозный вульвовагинит;
  • характер влагалищных выделений не изменился после эмпирического лечения;
  • зуд вульвы не исчез после эмпирического лечения.

Характерные лабораторные признаки бактериального вагиноза, трихомониаза и кандидозного вульвовагинита представлены в табл. 2.

Таблица 2.
Лабораторные признаки инфекций влагалища

Метод исследования Бактериальный вагиноз Трихомониаз Кандидозный вульвовагинит
Измерение рН влагалищного содержимого > 4,5 > 4,5 4,0-4,5
Аминотест с 10% раствором гидроксида калия Положительный* Часто положительный Отрицательный
Микроскопия влажного препарата влагалищных выделений, полученных с боковой стенки влагалища и разведенных в физиологическом растворе Ключевые клетки** Подвижные жгутиковые простейшие в 40-80% случаев Псевдогифы в 40-60% случаев
Микроскопия окрашенного по Граму мазка, полученного с боковой стенки влагалища > 6 баллов по критериям Nugent Не применяется Споры или псевдогифы у 65% больных с клиническими признаками

* Появление рыбного запаха при добавлении 10% KOH к мазку из влагалища.
** Зрелые клетки влагалищного эпителия, густо усеянные полиморфными бактериями.

Основными критериями диагностики кандидозного вульвовагинита являются:

  • рН влагалища 4-4,5;
  • отсутствие запаха (в тесте на запах на зеркале и в аминотесте с 10% KOH);
  • выявление дрожжеподобных грибов или псевдогифов во влажном препарате влагалищных выделений (у 40-60% больных);
  • выявление дрожжеподобных грибов или псевдогифов в мазке со стенок влагалища, окрашенном по Граму (у 65% больных);
  • выявление дрожжеподобных грибов при исследовании материала из влагалища или вульвы культуральными методами.

У 90% женщин возбудителем кандидозного вульвовагинита оказывается Candida albicans, у остальных — другие виды Candida, например, C. glabrata.

=================
Вы читаете тему: Выделения из влагалища: дифференциальный диагноз и лечение кандидозного вульвовагинита

  1. Принципы дифференциальной диагностики инфекций влагалища.
  2. Рекомендуемые схемы лечения кандидозного вульвовагинита.
  3. Ведение больных с рецидивирующим кандидозным вульвовагинитом.

Гомберг М. А. Центральный научно-исследовательский кожно-венерологический институт, Московский государственный медико-стоматологический университет.
Опубликовано: «Медицинская панорама» № 9, октябрь 2005.

Наш сайт трудно найти в Яндексе, рекомендуем добавить его в закладки: