Патогенез воспалительных заболеваний гениталий


В основе воспаления лежат три взаимосвязанных компонента:

  • альтерация, т. е. повреждение клеточных элементов в патологическом очаге;
  • экссудация, т. е. переход из крови в ткани жидкости, белков и форменных элементов крови;
  • пролиферация, т. е. размножение клеток.

Является ли альтерация компонентом воспалительной реакции, или это фактор запуска, до сих пор неизвестно. Поэтому изучение альтерации имеет скорее теоретическое, нежели практическое значение. Наиболее выраженные признаки воспаления развиваются во время экссудации, когда происходит нарушение кровообращения и проницаемости сосудов микроциркуляторного русла с переходом из крови в ткани форменных элементов, белков, жидкости. Выделяют 4 стадии расстройства кровообращения в очаге воспаления:

  • I - кратковременное сужение артериол;
  • II - расширение артериол, капилляров и венул - стадия активной гиперемии;
  • III - застой крово- и лимфообращения;
  • IV - явления стаза.

При бактериальных инфекциях непосредственно после инвазии патогенного микроорганизма в ткани происходит кратковременное сокращение артериол. Это является проявлением защитной реакции, связанной с высвобождением катехоламинов. В дальнейшем отмечается расширение сосудов микроциркуляторного русла и повышение проницаемости их стенки как для жидкой крови, так и для сывороточных белков. Считается, что нарушение микроциркуляции в очаге воспаления связано с изменением основного вещества стенки сосудов, а также с активацией протеолитических ферментов и тканевых гиалуронидаз. Пусковыми механизмами расширения сосудов являются биологически активные вещества, такие как гистамин, серотонин, плазменные кинины, продукты распада ДНК и РНК, гиалуронидаза, простагландины. В экспериментах установлено, что первая - вазоактивная субстанция появляется сразу после повреждения тканей. Гистамин не только изменяет капиллярный кровоток и облегчает прохождение различных веществ через сосудистую стенку, но и увеличивает способность эндотелия капилляров адсорбировать инородные вещества, коллоиды, холестерин. Патогенная флора усиливает синтез и высвобождение гистамина из лаброцитов, в результате чего он накапливается в крови и пораженных органах, способствуя прогрессированию заболевания. Длительная вазодилятация приводит к венозному застою инфильтрации тканей лейкоцитами, нарушению биологических свойств крови. Происходят изменения в лимфатических микрососудах, где развивается лимфостаз и образуются микротромбы. Накопление в очаге воспаления продуктов нарушенного обмена веществ ведет к гиперосмии и ацидозу, в результате чего возникает раздражение нервных окончаний, что клинически проявляется болевым синдромом. При прогрессировании гнойная инфекция вызывает нарушение метаболического статуса. В крови накапливаются токсичные вещества, которые объединяют в настоящее время термином «молекулы средней массы». Изменения кислотно-основного состояния приводят к нарушению целостности лизосомальных мембран с высвобождением протеолитических ферментов, разрушающих функционирующие биохимические системы клетки. Если в начальной стадии воспалительной реакции активность ферментных комплексов инактивируется антитрипсиновой системой, то в дальнейшем происходит срыв ферментативного гомеостаза, что оказывает отрицательное влияние на защитные функции организма. Избыток протеаз ведет к увеличению активности кининовой системы, при этом усугубляется стаз форменных элементов крови, повышается проницаемость стенок сосудов, вследствие чего в пораженных тканях и брюшной полости может накапливаться экссудат, богатый белком. Выход жидкости из сосудов в интерстициальное пространство приводит куменьшению объема циркулирующей плазмы, повышению гематокрита, изменению белкового спектра крови. Это, в свою очередь, способствует увеличению вязкости и уменьшению текучести крови, усилению агрегации тромбоцитов и эритроцитов, развитию ДВС-синдрома с отложением фибрина во внесосудистом пространстве и сосудах пораженного органа. Фибрин отграничивает очаг воспаления, препятствует диссеминации инфекции по лимфатическим и кровеносным сосудам, но при этом еще больше повышается проницаемость сосудистой стенки, усугубляются процессы катаболизма и деструкции в тканях, нарастает расстройство микроциркуляции и гемостаза, появляются экстравазаты. Особенностью нарушения гемостаза при гнойной инфекции половых органов является значительное угнетение фибринолиза при отсутствии активации противосвертывающих механизмов, что в свою очередь усугубляет микротромбообразование. Таким образом, происходит срыв физиологических механизмов адаптации и компенсации. Выраженность процессов в значительной степени коррелирует с тяжестью воспаления.

Нарушение микроциркуляции в итоге приводит к изменению гемодинамики в сосудах более крупного калибра, в частности в яичниковых и маточных артериях. При остром воспалении увеличивается интенсивность кровенаполнения, изменяется тонус резистентных и крупных кровеносных сосудов, в них ускоряется кровоток. По данным исследований, в острой фазе гнойного воспаления придатков матки для кровотока яичниковых и маточных артерий характерны высокий систолический компонент и низкий или отрицательный диастолический. По мере прогрессирования процесса функциональные нарушения сосудов сопровождаются нарастающими структурными изменениями в них. Отмечается гипоперфузия в очаге воспаления, дистония сосудов с их последующими структурными сдвигами (гиалиноз, склерозирование, облитерация), нарушается венозный отток, усиливается пролиферация с формированием рубцов и спаек. В сосудистом русле отмечается облитерация крупных артерий и вен. В отдельных мелких ветвях артериального русла могут возникать продуктивные пери- и панартерииты. В крупных венах формируются замыкающие интимальные мышечные подушки, которые нередко склерозируются и приводят к сужению просвета сосуда на большем или меньшем протяжении. Параллельно с экссудацией в очаге воспаления начинаются процессы пролиферации. В основном они происходят за счет мезенхимальных элементов стромы, в частности стволовых клеток соединительных тканей - лимфоидных клеток, адвентициальных и эндотелиальных клеток мелких сосудов, ретикулярных клеток, лимфатических сосудов. При этом из плазмобластов больших и малых лимфоцитов появляются зрелые и специализированные клетки: фибробласты, фиброциты, лаброциты и плазматические клетки. При пролиферации продолжается экссудация нейтрофильных, эозинофильных, базофильных лейкоцитов и лимфоцитов, в связи с чем образуются лимфоидные, эозинофильные и другие инфильтраты. Типичные компоненты воспаления в большей степени характерны для соединительнотканной стромы органов и заключенного в ней микроциркуляторного русла. В клетках паренхимы преобладают дистрофические процессы. В соответствии с этим отмечается некоторое различие воспалительной реакции в маточных трубах, содержащих много соединительной ткани, и в корковом слое яичников, где паренхима преобладает над стромой. Одним из ключевых звеньев патогенеза воспалительных заболеваний большинство исследователей считает изменения иммунного гомеостаза. Воспалительные заболевания гениталий приводят к существенным изменениям в иммунной системе. Ответ макроорганизма как на клеточном, так и на гуморальном уровне отличается при острых и хронических процессах. Непосредственной причиной хронического течения заболевания является врожденная или приобретенная функциональная неполноценность клеток-эффекторов воспаления, прежде всего, полиморфно-ядерных лейкоцитов, которые вместе с фагоцитирующими макрофагами способствуют удалению инородных частиц из крови в интерстициальные пространства. При хроническом течении заболевания происходит постепенное ухудшение функциональных и количественных показателей полиморфно-ядерных лейкоцитов, снижается хемотаксис, поглотительная способность фагоцитов. Иммунный статус больных хроническим аднекситом в стадии обострения характеризуется дефицитом Т-клеточного и активацией гуморального иммунитета. При остром воспалении придатков матки в начале заболевания наблюдается повышение содержания Т-хелперов и снижение уровня Т-супрессоров, при этом индекс Th/Ts колеблется от 2,51 до 5,51, что по-видимому, является нормой, так как такая тенденция в соотношении иммунорегулирующих субпопуляций Т-лимфоцитов является оптимальной (Лебедев К.А., Понякина Н.Д., 1990). В то же время у больных с хроническим воспалением придатков матки соотношение хелперов и супрессоров близко к 1.

Важную роль в патогенезе воспалительных заболеваний, в т.ч. женских половых органов, играют изменения генераций активных форм кислорода и перекисного окисления липидов - реакций свободнорадикального окисления в организме. Активные формы кислорода (супероксидный анион-радикал, синглетная форма кислорода, гидроксильный радикал и перекись водорода) продуцируются преимущественно нейтрофилами и определяют их микробицидный потенциал. Недостаточное образование свободных радикалов фагоцитирующими клетками может повлечь за собой хронизацию процесса, тогда как избыточная их продукция при несостоятельности защитной антиоксидантной системы инициирует перекисное окисление липидов, оказывает повреждающее действие на окружающие ткани. Обострению заболевания соответствует ускорение реакций свободнорадикального окисления, в то время как их замедление характерно для фазы клинической ремиссии и ведет к подавлению микробицидной способности фагоцитов. Высвобождение в системный кровоток продуктов перекисного окисления липидов и эндотоксинов создает оптимальные условия для развития и неблагоприятного течения воспалительного процесса.

Для больных с хроническими сальпингоофоритами характерно повышенное содержание в сыворотке крови молекул средней массы и циркулирующих иммунокомплексов, свидетельствующее о выраженной эндогенной интоксикации и функциональной несостоятельности фагоцитирующих клеток крови. Нарушение структуры корреляционных связей свидетельствует «о напряжении» иммунной системы, что может оказывать не только защитное, но и повреждающее действие, которое наиболее вероятно при недостаточном дренировании гнойного очага и отсутствии адекватной антибактериальной и дезинтоксикационной терапии. Непосредственной причиной перехода воспаления в хроническую фазу является врожденная или приобретенная функциональная неполноценность, прежде всего, полиморфно-ядерных лейкоцитов, что может проявляться ухудшением их адгезивных свойств, рефрактерностью к хемотаксинам, нарушением миграции полинуклеаров в патологический очаг, торможением микробицидных функций и способности создавать факторы резистентности.

Хронизация экссудативно-деструктивного воспаления может наблюдаться и при функциональной неполноценности мононуклеарных фагоцитов, которые обычно проникают в очаг вслед за полиморфно-ядерными лейкоцитами и детерминируют процессы репарации. Такие же явления возникают при дефектах лимфоцитов, которые вырабатывают не только специфические антитела - оксамины, но и серию цитокинов, модулирующих функции фагоцитов, в т. ч. стимулирующих последние и потенцирующих воспаление.

=================
Вы читаете тему:
Этиопатогенетические подходы к терапии гнойно-воспалительных заболеваний придатков матки

1. Этиология, пути распространения воспалительных заболеваний гениталий.
2. Патогенез воспалительных заболеваний гениталий.
3. Терапия гнойно-воспалительных заболеваний придатков матки.
4. Терапия болевого синдрома, иммунокорригирующая, энзимотерапия и физиотерапия.

Вербицкий B. C. БГМУ.
Опубликовано: "Медицинская панорама" № 8, сентябрь 2004.

Наш сайт трудно найти в Яндексе, рекомендуем добавить его в закладки: