Современные аспекты антибактериальной терапии воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин


В Беларуси отмечается тенденция к росту числа случаев воспалительных заболеваний различных локализаций, в т. ч. в акушерско-гинекологической практике, что определяет поиск оптимальных путей решения этой проблемы. Несвоевременность и неадекватность диагностики и лечения воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ) провоцирует хронизацию процесса, развитие нарушений менструального цикла, диспареунии, сопутствующего бесплодия, бактериального вагиноза или вульвовагинального кандидоза, способствует увеличению частоты внематочной беременности, невынашивания, формированию синдрома хронической тазовой боли, что ухудшает качество жизни женщин и может привести к инвалидизации.

Воспалительные заболевания органов малого таза у женщин представляют собой группу заболеваний (самостоятельных нозологических форм), поражающих верхние отделы репродуктивного тракта, и включают в себя различные формы эндометрита, сальпингита, оофорита, тубоовариального абсцесса и тазового перитонита, а также любые их комбинации.

Воспалительные заболевания половых органов - одна из наиболее частых причин обращения молодых женщин за срочной помощью к врачам-гинекологам. В общей врачебной практике 13 пациенткам из 1000 ежегодно устанавливается диагноз «воспалительное заболевание органов малого таза», при этом только 10% из них госпитализируются. В акушерско-гинекологической практике воспаление придатков матки диагностируется у 60-70% больных, причем у 15-20% из них возникают гнойносептические осложнения, для устранения которых требуется оперативная помощь ВЗОМТ - наиболее частая причина назначения системной антибактериальной терапии в гинекологии. При этом основной задачей лечения воспалительных заболеваний органов малого таза помимо клинического симптоматического улучшения является сохранение функции маточных труб и возможности наступления беременности. С каждым новым эпизодом обострения растет частота трубного бесплодия, и всего трех обострений достаточно, чтобы у большинства пациенток сформировалась непроходимость маточных труб. Поэтому уже первый эпизод инфекции должен быть предметом активной и адекватной терапии, цель которой - избежать последующего рецидива, хронизации и трубного бесплодия.

Основная цель назначения антибиотиков - эрадикация возбудителей (удаление из очага). Этим предотвращается селекция резистентных штаммов, уменьшается частота рецидивов заболевания и в конечном итоге существенно снижается количество оперативных вмешательств по поводу воспалительных заболеваний органов малого таза и их последствий. В то же время ошибки при назначении антибактериальной терапии приводят к сохранению возбудителей в очаге воспаления, рецидивирующему или осложненному течению инфекции, трубно-перитонеальному бесплодию, радикальным операциям.

При назначении антибиотиков важно учитывать смешанную этиологию инфекции органов малого таза. Инфекция имеет восходящий характер с участием микроорганизмов, проникших из влагалища и цервикального канала. В смешанной микробной популяции практически всегда участвуют облигатные анаэробы, грамположительные и грамотрицательные аэробы. Очень часто инициатором воспаления являются гонококки или хламидии, никогда не присутствующие в очаге без сопутствующей условно-патогенной флоры.

Точно установить этиологию инфекционного процесса обычно не представляется возможным по следующим причинам:

  • получить материал из маточных труб и полости малого таза можно только оперативным путем;
  • исследование микрофлоры влагалища и цервикального канала неточно передает состав возбудителей в верхних отделах полового тракта;
  • культуральное исследование требует времени и не приемлемо для выявления анаэробов и хламидий;
  • коммерческие серологические или молекулярные (ПЦР) тесты на хламидии дают высокую частоту ложноположительных заключений и для диагностики условно-патогенных возбудителей должны применяться с осторожностью.

При невозможности быстрой микробиологической диагностики лечение назначается эмпирически. Даже при наличии микробиологического, серологического или ПЦР-заключения необходимо относиться к лечению воспалительных заболеваний органов малого таза как к эмпирической терапии, направленной на перекрытие максимального спектра основных микроорганизмов, возможных возбудителей воспалительного процесса. Всегда следует предполагать участие грамотрицательных, грамположительных аэробов и анаэробов, а также гонококков и хламидий. Необходимо учитывать возможную резистентность микроорганизмов к традиционным антибиотикам:

  • анаэробы продуцируют β-лактамазы и устойчивы к незащищенным аминопенициллинам более чем в 20% случаев, к тетрациклинам - более чем в 80%;
  • кишечная палочка и др. продуцируют β-лактамазы и устойчивы к незащищенным пенициллинам более чем в 30% случаев;
  • гонококки продуцируют β-лактамазы и устойчивы к незащищенным аминопенициллинам более чем в 20% случаев, к тетрациклинам - более чем в 80%.

В связи с этим оценивать спектр активности антибиотиков сегодня нужно с учетом приобретенной резистентности микроорганизмов. Терапия воспалительных заболеваний органов малого таза предполагает обязательное применение препаратов с антианаэробной активностью. Выбор антибактериальных препаратов при воспалительных заболеваниях органов малого таза сегодня основан на комбинированном применении антибиотиков. Комбинациями для обеспечения перекрытия спектра основных, в т. ч. устойчивых возбудителей, в первую очередь могут быть назначаемые перорально или парентерально либо ступенчато (парентерально, затем перорально):

  • амоксициллина клавуланат (аугментин) + макролид (у беременных и кормящих грудью используется ровамицин);
  • амоксициллина клавуланат (аугментин) + доксициклин;
  • офлоксацин + метронидазол.

Другие комбинации:

  • цефалоспорин III поколения + метронидазол;
  • аугментин + фторхинолон (избыточное перекрытие спектра). В качестве резервных могут использоваться менее щадящие, парентеральные комбинации для госпитальной терапии:
  • клиндамицин + гентамицин + макролид;
  • цефалоспорин III поколения + метронидазол + доксициклин.

Рекомендуемые схемы (амбулаторное лечение)

Схема 1:

  • аугментин 875/125 мг 2 раза в сутки внутрь + доксициклин 100 мг 2 раза в сутки внутрь.

Схема 2:

  • офлоксацин 400 мг 2 раза в сутки внутрь + метронидазол 500 мг 2 раза в сутки внутрь.

Длительность терапии составляет 14 дней. В случае отсутствия признаков клинического улучшения в течение 72 часов от начала терапии требуется уточнение диагноза (рассматривается необходимость хирургического вмешательства) и переход на парентеральное лечение.

Госпитальный этап:

  • аугментин 1,2 г внутривенно 3-4 раза в сутки + доксициклин 100 мг внутривенно или внутрь 2 раза в сутки.

Парентеральное лечение может быть прекращено через 24-48 часов после клинического улучшения (температура тела ниже 37,5°, лейкоциты менее 10 000), но пероральная терапия доксициклином должна быть продолжена до 14 дней. При наличии тубоовариального воспалительного образования предпочтение отдается защищенным пенициллинам, поскольку они обеспечивают элиминацию широкого спектра возбудителей, включая анаэробы.

Альтернативные схемы

Схема 1:

  • офлоксацин 400 мг внутривенно 2 раза в сутки + метронидазол 500 мг внутривенно 3 раза в сутки.

При замене офлоксацина на ципрофлоксацин в схему необходимо включать доксициклин, поскольку ципрофлоксацин малоэффективен в отношении хламидий.

Схема 2:

  • цефтриаксон 2,0 г внутривенно 1 раз в сутки или цефотаксим 2,0 г внутривенно 3 раза в сутки + метронидазол 500 мг внутривенно 3 раза в сутки + доксициклин 100 мг внутривенно или внутрь 2 раза в сутки.

Оптимальный выбор цефалоспорина для этого режима не определен. Но в любом случае предпочтительнее использовать препараты II-III поколений.

Половые партнеры пациенток с ВЗОМТ (бывшие в контакте в течение 60 дней до появления симптомов) нуждаются в обследовании и при необходимости в лечении в связи с высокой вероятностью выявления у них уретрита гонококковой или хламидийной этиологии.

Несмотря на эмпирический характер терапии целесообразно по возможности определять этиологию воспалительных заболеваний органов малого таза, чтобы иметь данные о структуре и резистентности возбудителей, а также изучать причины неэффективности лечения и давать обоснование для замены терапии на этиотропную.

При воспалительных заболеваниях органов малого таза доказан высокий потенциал в отношении эрадикации приведенных препаратов при условии назначения адекватных доз, соблюдении длительности лечения не менее 7 дней и кратности приема. Учитывая необходимость достижения эрадикации, значительное и быстрое улучшение клинической симптоматики не может быть достаточным основанием для сокращения и незавершения курса лечения.

Особенности и ошибки при назначении антибактериальной терапии воспалительных заболеваний органов малого таза (по материалам Кулакова В.И. и соавт., 2004):

  1. Монотерапия. Нередко при обнаружении специфического возбудителя (хламидия, гонококк) лечение направлено только против данного агента без учета смешанного характера инфекции. Адекватная терапия - комбинированная (прикрытие спектра всех ведущих «участников» воспалительных заболеваний органов малого таза).
  2. Переоценка роли внутриклеточных возбудителей. Широкое применение неадекватных тестов и их свободная интерпретация привели на современном этапе к гипердиагностике хламидиоза, необоснованному назначению макролидных антибиотиков, формированию к ним резистентных микроорганизмов, напрасным затратам на лечение и контрольную диагностику, нередко вновь положительную, хотя устойчивость к макролидам у хламидий наблюдается редко. Оцениваемая при скрининговых программах частота выявления хламидий при воспалительных заболеваниях органов малого таза составляет около 50%, при учете ложноположительных результатов и контрольном исследовании иным методом доля участия хламидий - около 10-12%.
  3. Несмотря на установленную условную неабсолютную патогенность урогенитальных мико- и уреаплазм нередко при их обнаружении начинают специфическую антибактериальную терапию даже при отсутствии клинической симптоматики. В настоящее время мико- и уреаплазмы относят к обычным комменсалам, в небольших количествах присутствующим в микрофлоре влагалища. Они могут быть «участниками» воспалительных заболеваний органов малого таза смешанной этиологии, но не требуют специфического лечения, направленного на эрадикацию только данных возбудителей.
  4. Недостаточные дозы и курсы антибактериальных препаратов. Например, аугментин необходимо назначать в дозах 500/125 мг 3 раза в сутки или 875/125 мг 2 раза в сутки курсом не менее 7 дней.
  5. Отказ от антибактериальной терапии в тех случаях, когда ведущим является инфекционный фактор, и замена ее иммунокоррекцией, энзимотерапией и другими методами с сомнительной эффективностью.

Таким образом, сложность выбора антибактериальной терапии воспалительных заболеваний органов малого таза связана со смешанным характером инфекции и растущей частотой резистентности возбудителей к антибиотикам. В настоящее время необходимы комбинированные схемы терапии, предполагающие активность против основных возбудителей, в т. ч. резистентных, с применением доз и курсов, достаточных для их эффективной эрадикации. Последнее имеет решающее значение для сохранения репродуктивной функции. Рациональная антибиотикотерапия - это забота о репродуктивном здоровье на многие годы. Ошибки в выборе и назначении антибиотиков могут иметь серьезные последствия.

Пересада О. А. БелМАПО.
Опубликовано: журнал «Медицинская панорама» № 8, сентябрь 2005 года.

Еще по теме:

Современный алгоритм терапии воспалительных заболеваний половой системы (Тихомиров А. Л., Юдаев В. Н., Лубнин Д. М. МГМСУ им. Н. А. Семашко. "Медицинская панорама" № 9, ноябрь 2003)

  1. Актуальность и общее понятие о воспалительных заболеваниях половой системы.
  2. Микроорганизмы и инфицирование при воспалительных заболеваниях органов малого таза.
  3. Критерии диагностики воспалительных заболеваний органов малого таза.
  4. Лечение воспалительных заболеваний органов малого таза.

Наш сайт трудно найти в Яндексе, рекомендуем добавить его в закладки: