Вирусные поражения печени у детей


Вирусные гепатиты представляют собой важную медико-социальную и экономическую проблему. Ежегодный ущерб от острых гепатитов в странах бывшего СССР составляет 0,5 млрд долларов США, от хронических форм — почти 1 млрд долларов. Определение удельного веса и значимости отдельных нозологических форм гепатитов у детей необходимо, т. к. особенности эпидемиологии гепатитов могут влиять на специфику борьбы с ними. Так, важнейшей характеристикой эпидемического процесса, определяющей значимость гепатита А, является ведущая роль детей в формировании суммарных показателей заболеваемости. Парентеральными гепатитами (В и С) дети болеют значительно реже, но именно эти гепатиты отличаются более тяжелым течением и склонностью к хронизации патологического процесса.

Дети первого года жизни также болеют вирусными гепатитами, но они составляют особую группу, так как у них, помимо энтерального и парентерального, возможен перинатальный путь инфицирования вирусами гепатитов. Наличие герпетической инфекции является манифестацией иммунодефицита, который при беременности усугубляется свойственной ей иммуносупрессией, что увеличивает вероятность поражения плода и тем самым может привести к формированию у детей в последующем гепатита различной активности. Поражение печени при врожденной цитомегаловирусной инфекции (ЦМВ) протекает в различных вариантах, сопровождаясь иногда лишь гепатолиенальным синдромом, в тяжелых случаях — холестатическим гепатитом, а чаще развитием персистирующего гепатита с благоприятным течением.

Цель исследования: анализ этиологической и возрастной структуры вирусных гепатитов, изучение особенностей клинического течения, распространенности и исходов вирусных поражений печени у детей.

Материалы и методы

Под наблюдением был 1261 ребенок с вирусными гепатитами А, В и С в возрасте от 1 года до 14 лет, находившийся на стационарном лечении в Гродненской инфекционной больнице с 1995 по 2007 гг.

  • Гепатит А (ВГА) выявлен у 1129 детей,
  • гепатит В (ВГВ) — у 85 детей (острый гепатит В выявлен у 17 больных; хронический гепатит В (ХГВ) — у 68 больных),
  • гепатит С (ГС) — у 47 детей (острый гепатит С — у 4 больных; хронический гепатит С (ХГС) — у 43 больных).

Этиологическая диагностика осуществлялась методом ИФА с определением серологических маркеров гепатита А (анти-НАV IgM), гепатита В (HBsAg, анти-НВс IgM), гепатита С (анти-HCV IgM). В динамике заболевания определяли уровень билирубина и его фракции, активность гепатоцеллюлярных ферментов (АлАТ и АсАТ), протромбиновый индекс, а также белковые фракции. При необходимости осуществлялось ультразвуковое сканирование печени и желчевыводящих путей. Одновременно обследовались родители. Летальных исходов среди наблюдаемых больных не было.


Результаты и обсуждение

При анализе заболеваемости гепатитом А по годам поступления выявлено значительное снижение данной инфекции, что отражает общую ситуацию в Республике Беларусь (рис. 1). Гепатитом А чаще болели дети школьного возраста (96,5%), легкая форма отмечалась у 32,6% больных, среднетяжелая форма — у 64,3%, тяжелая форма гепатита А — у 3,1%. Преобладали типичные формы заболевания.

распределение гепатита А по годам

Доля гепатита В в структуре острых гепатитов составляет около 5%, однако среди хронических гепатитов и других поражений печени инфекция гепатита В занимает особое место. Острый гепатит В протекает преимущественно в виде среднетяжелых и тяжелых форм. Хронический гепатит В у детей формируется в исходе стертых и субклинических форм и протекает как первично-хронический процесс с исходом в ремиссию, и только у небольшой части детей заболевание заканчивается циррозом печени.

Среди больных гепатитом В преобладали мальчики (56,4%) и жители города (84,7%). Почти у половины больных (48,5%) хронический гепатит В развивался после перенесенного острого гепатита В, у 23,5% детей не было указаний о перенесенном ранее гепатите. Остальным детям по разным причинам проводились неоднократные инъекции или переливали препараты крови в сроки, соответствующие инкубационному периоду. По нашим наблюдениям, хронический гепатит В у 26,4% детей развился достаточно рано — через год после перенесенного острого гепатита, у 16,2% — спустя два года. У остальных хронический гепатит В верифицирован в более поздние сроки.

Группу больных хроническим гепатитом В с высокой степенью активности составили 18 детей в возрасте от 3 до 14 лет. У подавляющего большинства больных гепатит протекал в среднетяжелой форме. Обращает на себя внимание наличие геморрагического синдрома у 6 детей, расширение венозной сети в области живота выявлено у 4 больных. Гепатомегалия выявлена у 16 (88,9%) детей, печень плотной консистенции с заостренным краем. Увеличение селезенки было у 7 больных (38,9%). При биохимическом исследовании наблюдалось значительное повышение активности АлАТ (85,6%), повышение билирубина у 6 детей, в основном за счет прямой фракции. Ультразвуковое исследование печени у всех больных этой группы установило диффузное уплотнение паренхимы печени, увеличение границ печени и селезенки, у 8 детей — мелкоочаговую зернистость и у 2 пациентов — наличие очагов фиброза. Группу больных хроническим гепатитом В с минимальной степенью активности составили 39 детей в возрасте от 1 года до 14 лет. У этих детей наблюдалось относительно легкое течение заболевания. Дети не отставали в физическом и психомоторном развитии, обострения заболевания были относительно редки и проявлялись в виде астеновегетативного синдрома, умеренной гепатомегалии. Хронический гепатит В протекал волнообразно с периодами обострения у 65,8% больных; 85,9% детей с хроническим гепатитом В были выписаны в удовлетворительном состоянии в стадии ремиссии.

За наблюдаемый период отмечается постепенное увеличение количества больных гепатитом С (рис. 2). Чаще хроническим гепатитом С болели дети в возрасте 7-10 лет (32,7%) и 11-14 лет (53,5%). Хроническая HCV-инфекция у части больных протекала латентно без яркой клинической картины, характеризовалась гепатомегалией у 90,7% больных, спленомегалией у 4,6%. Вероятно, поэтому в острой стадии гепатита С обычно не выявляется и чаще всего обнаруживается случайно, при обследовании. Наличие внепеченочных знаков отмечалось у 34,9% больных: артралгии, анемия, геморрагический васкулит, телеангиоэктазии, холецистит и холецистохолангит, которые часто выступали на первый план в клинической картине заболевания. Признаки хронизации имелись у 41,9% пациентов: расширенная венозная сеть (13,9%), телеангиоэктазии на коже (4,6%). Биохимическая активность хронического гепатита С была следующей: высокая — у 4,6% пациентов, умеренная — у 25,7%, низкая — у 55,8%, без активности — у 13,9%. При ультразвуковом исследовании у больных хроническим гепатитом С выявлялись изменения в виде неоднородности эхоструктуры, повышения эхоплотности печени, утолщения и уплотнения стенок сосудов, желчных ходов и пузыря, которые являлись следствием воспалительного процесса, а в более поздние периоды болезни развития фиброза печени. К особенностям хронического гепатита С у детей следует отнести наличие внепеченочных поражений с преимущественным поражением желчевыводящей системы, длительную гиперферментемию с минимально выраженными клиническими симптомами. Хроническому гепатиту С свойственно медленное течение с тенденцией к прогрессированию патологического процесса вплоть до цирроза печени. Однако не исключается благоприятное течение у незначительного числа больных, в том числе установление стойкой клинической ремиссии.

распределение больных гепатитом С по возрасту

Дети первого года жизни составляют особую группу, так как у них, помимо энтерального и парентерального, возможен перинатальный путь инфицирования вирусами гепатитов.

Под нашим наблюдением находились 65 детей первого года жизни с патологией печени, поступивших в инфекционную клиническую больницу за период с 1995 по 2007 гг. Мальчиков — 41, девочек — 24. В этиологической структуре патологии печени у 11 больных выявлен вирусный гепатит В, у 12 — вирусный гепатит С, у 18 — герпетический гепатит (ГГ), у 7 больных выявлена цитомегаловирусная инфекция, в 17 случаях этиология гепатита осталась не установленной (НГ).

У детей первого года жизни при гепатите В симптомы поражения печени отмечались с рождения. Преджелтушный период отсутствовал у всех больных. При поступлении в стационар общее состояние больных расценивалось как среднетяжелое, умеренно выраженные явления интоксикации отмечались в 100% случаев и проявлялись вялостью или беспокойством, снижением аппетита, срыгиванием, субфебрилитетом. У всех больных отмечалось значительное увеличение печени, селезенка была увеличена у 66,7% больных. Отмечалась высокая билирубинемия и гиперферментемия. Диспротеинемия проявлялась повышением в сравнении с возрастной нормой β- и γ-фракций глобулинов. Показатели общего белка оставались в пределах нижней границы нормы. Маркеры гепатита В — HBsAg, anti-HBc IgM — выявлены у всех больных. При ультразвуковом сканировании выявлено увеличение размеров печени, чаще за счет правой доли, повышение эхогенности паренхимы до 22-24 ед. (в среднем 23 ± 1,12 ед. при возрастной норме 19,0 ± 0,86 ед.), что фактически отражало длительность патологии. В периферической крови при гепатите В отмечалась анемия (46,4%), лейкопения (95,2%), лимфоцитоз (85,3%), снижение СОЭ (74,8%).

У 12 детей первого года жизни, больных гепатитом С, заболевание развивалось по первично-хроническому варианту. Больные поступали в клинику в связи с длительной гепатоспленомегалией и умеренной гиперферментемией. При параллельном обследовании с детьми у двух матерей были выявлены анти-HCV. У 3 больных заболевание закончилось выздоровлением, у 11 больных сохранялось повышение активности АлАТ и АсАТ.

К особенностям гепатита С у детей первого года жизни следует отнести наличие внепеченочных поражений, таких как холецистит, холангит, телеангиоэктазии. У значительной части больных острая фаза сменяется латентной с многолетним персистированием инфекционного процесса.

У 18 детей первого года жизни с герпетическим гепатитом диагноз подтвержден обнаружением вируса простого герпеса 1 и 2 типа у всех больных. У 6 матерей во время беременности имелись проявления рецидивирующей герпетической инфекции (герпес лабиалис — 2 больных, эрозия шейки матки — 3 больных, 1 больная перенесла ветряную оспу в последнем триместре беременности). Кроме этого у 5 матерей при обследовании их одновременно с детьми выявлены в крови антигены простого герпеса, наряду с этим проявления простого герпеса были отмечены у других членов семьи. При поступлении в стационар общее состояние больных расценивалось как среднетяжелое, интоксикация была выражена незначительно, у 4 больных отмечено замедление прибавки в весе. У всех больных выявлено умеренное увеличение печени как пальпаторно, так и при УЗИ-контроле. Селезенка была увеличена у 8 больных. Отмечалось увеличение активности трансаминаз в 2-3 раза, диспротеинемия, желтушность выявлена у 7 больных, однако билирубинемия не достигала высоких цифр. Все больные получали циклоферон.

Клиническая картина гепатита у больных цитомегаловирусной инфекцией характеризовалась желтухой у 5 больных, геморрагическим синдромом у 4 больных. Геморрагический синдром проявлялся в виде петехий и экхимозов, кровотечениями из мест инъекций. При поступлении в стационар общее состояние больных расценивалось как среднетяжелое. Были умеренно выраженные явления интоксикации. Гепатолиенальный синдром обнаружен у всех детей, симптомы поражения печени выявлены на первом месяце жизни, селезенка увеличена у 6 больных. Повышение активности трансаминаз было умеренно выражено, отмечалась также высокая билирубинемия и диспротеинемия. У детей первого года жизни с цитомегаловирусом гепатит является одним из клинических проявлений генерализованной инфекции, характеризуется умеренной степенью активности процесса. В связи с ограниченными возможностями специфической терапии при цитомегаловирусной инфекции крайне важным становится тщательное соблюдение этапов и сроков диспансерного наблюдения.

Среди гепатитов неустановленной этиологии в 36,4% случаев наряду с гепатитом отмечались поражения других органов, характерные для внутриутробной инфекции, — врожденные пороки сердца, патология центральной нервной системы, патология почек, пневмонии, дисплазии костной системы. Это позволяло предполагать инфекционную природу гепатита.

Комплексная патогенетическая терапия, соответствующая тяжести заболевания, сочеталась с использованием гепатопротекторов, метилурацила, ферментов, трентала. Терапия интерфероном проведена 7 больным. Элиминации HBsAg не наступило ни у одного больного. В случаях герпетической инфекции назначался циклоферон, ацикловир, а при торпидности течения — оригинальная схема применения бактериального липополисахарида — пирогенала. Назначение этих препаратов позволило добиться выздоровления или достаточно полной ремиссии. Вместе с тем, в 5 случаях потребовалась повторная госпитализация в условиях стационара с активной терапией.


Заключение

Таким образом, среди факторов риска и причин, способствующих хронизации процесса у детей, на первом месте стоит преждевременная выписка из стационара больных острыми гепатитами, в частности гепатита С, без проведения курса интерферонотерапии, при отсутствии полной нормализации клинико-биохимических показателей (14,5%), а также нарушение режима и диеты у 12,1% детей. Основная масса детей, переносивших хронический гепатит, имела неблагоприятный преморбидный фон. Родители 12,8% детей страдали различными заболеваниями гепатобилиарной системы, включая алкогольные поражения печени, или были носителями НВsAg. Вышеизложенное диктует необходимость разработки более точных методов оценки активности и стадии патологического процесса в печени, эффективных методов лечения этой категории больных с целью снижения хронизации гепатитов у детей.

По нашему мнению, представленные данные свидетельствуют о частой встречаемости врожденных гепатитов, о трудностях их полной этиологической расшифровки. Клинические проявления и исходы гепатитов были различны в зависимости от этиологии и механизма инфицирования. У большинства детей первые признаки поражения печени выявлены в неонатальном периоде. Для уточнения этиологии врожденных гепатитов решающее значение имело определение маркеров гепатитов; клинико-лабораторные показатели позволяли определить тяжесть течения и активность патологического процесса в печени. Своевременность верификации обеспечивает возможность рациональной этиопатогенетической терапии (ацикловир, циклоферон, препараты интерферона и др.). При врожденных гепатитах после купирования активности патологического процесса дети нуждаются в тщательном и длительном катамнестическом наблюдении в связи с частой и достаточно быстрой их трансформацией в цирроз печени, а также для решения вопроса о прогнозировании исхода заболевания и назначении адекватной терапии.

Пронько Н. В. Гродненский государственный медицинский университет.
Журнал «Медицинская панорама» № 1, январь 2009.

Наш сайт трудно найти в Яндексе, рекомендуем добавить его в закладки: