Видовая идентификация и чувствительность к антимикотикам возбудителей вульвовагинального кандидоза


Дрожжеподобные грибы широко распространены в природе и входят в состав нормальной микрофлоры человека. Резервуаром Candida у женщин чаще всего является урогенитальный тракт. Среди генитальных поражений, обусловленных дрожжеподобными грибами рода Candida, наиболее распространенным является вульвовагинит, частота которого за последние 10 лет удвоилась и достигла 45% в структуре инфекционных заболеваний вульвы и влагалища.

Основным возбудителем вульвовагинального кандидоза, вызывающим заболевание у 80-95% пациенток, традиционно считали С. albicans. Однако уже в 90-х годах XX века, по данным зарубежных исследователей, этот вид грибов выделяли лишь у 45-70% больных. Распространенность вульвовагинального кандидоза, вызванного другими видами грибов, стремительно увеличивается и только за последние 10 лет повысилась в 2 раза. Опасность такой тенденции заключается в том, что многие возбудители этой группы грибов плохо поддаются лечению, так как обладают генетически детерминированной или появляющейся в процессе лечения резистентностью к наиболее широко используемым противогрибковым препаратам. Между тем практические врачи часто не придают этому должного значения, что приводит к длительному безрезультатному лечению. Терапия вульвовагинального кандидоза, как правило, назначается эмпирически, так как далеко не в каждом медицинском учреждении есть специализированная микологическая лаборатория.

Целью исследования явилось скрининговое определение спектра дрожжей - возбудителей вульвовагинального кандидоза, выявление доминирующих видов, а также изучение их чувствительности к наиболее широко используемым противогрибковым препаратам.


Материал и методы исследования

Работа выполнена на базе лаборатории клинической микробиологии Центральной клинической больницы Москвы в 2000-2003 гг. Анализировали результаты скринингового обследования 2230 женщин, не предъявлявших жалоб, типичных при вульвовагинальном кандидозе, и не считавших себя больными. Для выделения грибов из патологического материала (мазки из уретры, вагины и шейки матки) использовали стандартные методики микробиологического исследования, в том числе световую микроскопию и посев на специальные питательные среды.

После получения чистой дрожжевой культуры на среде Сабуро проводили идентификацию Candida с помощью автоматического анализатора АТВ-expression («BioMerieux», Франция). Для определения чувствительности грибов к лекарственным препаратам использовали микропанель Fungi-test («Bio-Rad», США). Эта система дает возможность исследовать чувствительность дрожжей к таким препаратам, как 5-флюороцитозин, амфотерицин B, миконазол, кетоконазол, итраконазол и флуконазол, в максимальной и минимальной концентрациях, что позволяет дифференцировать грибы по степени их чувствительности к препаратам на 3 категории: чувствительные, умеренно устойчивые и устойчивые.


Результаты исследования и их обсуждение

При микроскопическом и/или культуральном исследовании дрожжеподобные грибы были обнаружены у 1726 (77,4%) женщин, не предъявлявших на момент осмотра жалобы, характерные при вульвовагинальном кандидозе.

При видовой идентификации дрожжеподобных грибов урогенитального тракта у женщин, не страдавших на момент обследования вульвовагинальным кандидозом, обнаружено, что доля С. albicans составила лишь 52,6%, а других видов - 47,4%.

По нашим данным, спектр грибов Candida представлен в основном 5 видами: С. albicans, С. krusei, C. glabrata, С. tropicals, С. parapsilosis. Вторым по частоте патогеном после С. albicans являлся С. krusei. По данным литературы, в последние годы среди возбудителей вульвовагинального кандидоза С. krusei занимает 3-е место (15%). С. glabrata были выделены в 10% случаев.

Важным этапом микробиологического мониторинга является определение чувствительности Candida к антифунгиальным препаратам. В настоящее время амфотерицин В перестает быть «золотым стандартом» антимикотической терапии. По нашим данным, максимальная антимикотическая его активность in vitro обнаружена в отношении С. albicans в 92%, минимальная - в отношении С. krusei (60%).

Чувствительность С. albicans к амфотерицину В, флюконазолу и итраконазолу составила соответственно 92, 80 и 85%.

С. krusei оказался максимально чувствительным к итраконазолу (77%). Резистентность этого возбудителя к амфотерицину В достигала 40%, а к флюконазолу - 54%. Важность выделения С. krusei заключается в том, что этот возбудитель генетически устойчив к флюконазолу. Таким образом, этот препарат при лечении вульвовагинального кандидоза неэффективен. Кроме того, использование флюконазола при профилактике системного кандидоза, вызванного С. krusei, у иммуносупрессивных больных также является неэффективным.

Чувствительность С. glabrata к амфотерицину В и итраконазолу составляла соответственно 75 и 81%, а к флюконазолу - на 20-25% меньше. Особое значение выделение С. glabrata приобретает в связи с тем, что умеренная исходная устойчивость микроорганизма к флюконазолу возрастает во время лечения этим препаратом. Частота кандидоза, вызванного С. glabrata, у иммуносупрессивных больных, получавших профилактическое лечение флюконазолом, достигает 75%.

По мнению ряда исследователей, именно широкое и зачастую нерациональное использование флюконазола способствовало изменению спектра возбудителей вульвовагинального кандидоза.

В заключение считаем необходимым обратить внимание на следующее положение.

До недавнего времени С. albicans считали доминирующим этиологическим агентом вульвовагинального кандидоза. В течение последних лет спектр грибковых патогенов изменился. Увеличивается заболеваемость вульвовагинальным кандидозом, обусловленная другой группой грибов. Опасность такой тенденции состоит в том, что многие виды этой группы плохо поддаются лечению, обладая сниженной или природной резистентностью к наиболее широко используемым противогрибковым препаратам.

В группы риска развития вульвовагинального кандидоза входят прежде всего беременные и иммунокомпрометированные больные. К последним относятся лица, страдающие сахарным диабетом, бронхиальной астмой, хронической почечной и печеночной недостаточностью, злокачественными новообразованиями, а также пациенты, постоянно получающие иммуносупрессивную терапию. У указанных больных хроническое рецидивирующее течение вульвовагинального кандидоза связано, как правило, с грибами других видов, не поддающихся воздействию флюконазола. Кроме того, для пациентов со сниженным иммунитетом грибы представляют собой жизненно опасные микроорганизмы, так как смертность от кандидемии и инвазивного кандидоза в этой группе достигает 34%. Поэтому врачу любого профиля важно вовремя выявлять больных с риском развития кандидоза и проводить им полноценную противогрибковую терапию.

При выполнении лабораторных исследований необходим микробиологический мониторинг, включающий установление таксономической принадлежности грибов и определение чувствительности возбудителей к различным противогрибковым препаратам.

Выбор препарата для лечения вульвовагинального кандидоза определяется спектром его действия, в который должны попадать выделенные грибы. Если этиология заболевания по каким-либо причинам неизвестна или же выделено несколько видов грибов, то следует назначать препараты широкого спектра действия: итраконазол (орунгал) и др.

Курдина М. И., Маликов В. Е., Жарикова Н. Е., Бурова А. А. МГУ им. М. В. Ломоносова, Центральная клиническая больница, Москва.
Опубликовано: журнал «Медицинская панорама» № 5, май 2006 года.

Наш сайт трудно найти в Яндексе, рекомендуем добавить его в закладки: