Лечение и профилактика атеросклероза


Основным принципом лечения и профилактики атеросклероза и его осложнений является устранение или ослабление действия основных модифицируемых факторов риска: метаболический синдром, артериальная гипертензия, курения, гиподинамии и др.

Немедикаментозное лечение:

  • рациональное диетическое питание, направленное на коррекцию нарушений липидного обмена и снижение избыточной массы тела (МТ);
  • отказ от курения;
  • отказ от злоупотребления алкоголем;
  • достаточная физическая активность;
  • по возможности, устранение отрицательных психоэмоциональных воздействий.

В таблице 2 приведены уровни липидов плазмы крови и их возможная связь с риском развития сердечно-сосудистых осложнений.

Таблица 2.
Уровень липидов в плазме крови (ммоль/л) и степень риска возникновения сердечно-сосудистых осложнений

Липиды Желатель-
ный уровень
Погранич-
ный уровень
Повышен-
ный риск ИБС
Высокий риск ИБС
Общий холестерин < 5,2 5,2-6,5 > 6,5 > 7,8
Холестерин ЛНП < 4,0 4,0-5,0 > 5,0 > 5,0
Холестерин ЛВП > 1,0 0,9-1,0 < 0,9 -
Триглицериды < 2,0 2,0-2,5 > 2,5 -
Соотношение ХС ЛНП/ХС ЛВП < 3,0 3,0-3,5 3,5-4,0 > 4,0

По современным представлениям показанием к назначению гиполипидемической терапии служит не только уровень общего холестерина и холестерина ЛНП, но и наличие у больного ИБС других факторов риска.

Основные принципы диетического лечения:

1. Индивидуально подобранное снижение общей энергетической ценности пищевого рациона. Оптимальным является применение гипокалорийных диет с умеренным ограничением суточного калоража до 2000 ккал.

2. Общее количество поступающего с пищей холестерина должно быть менее 300 мг в сутки. Рекомендуется использование «низкожировых» диет - с ограничением содержания жиров до 25-30% от общей энергетической ценности пищи. Более значительное снижение жиров в пищевом рационе показано только больным с высокой гипертриглицеридемией (более 8,5 ммоль/л), а также пациентам с семейной гиперхолестеринемией.

3. Уменьшить потребление насыщенных жирных кислот (ЖК): 7-10% от общей энергетической ценности пищи, т.е. снижение употребления в пищу сливочного и бутербродного масла, говяжьего, бараньего и свиного жира, твердых сортов маргарина способствует увеличению содержания общего холестерина и холестерина ЛНП в крови.

4. Увеличить потребление мононенасыщенных и полиненасыщенных жирных кислот, которых относительно много в арахисовом, оливковом, подсолнечном и кукурузном маслах. Их количество должно быть увеличено до 10-15% от общей калорийности пищи. Полиненасыщенные жирные кислоты (особенно незаменимая линолевая кислота) содержатся в морских продуктах, рыбе, птице, а также в мягких сортах маргарина. Только за счет изменения соотношения различных классов жирных кислот и назначения «низкожировой» диеты удается снизить уровень холестерина на 0,6 ммоль/л, что соответствует снижению риска ИБС на 20-39%.

5. Содержание углеводов - 55-60% общей калорийности питания. Углеводы должны поступать в организм главным образом в составе овощей, зелени, не очень сладких фруктов и ягод, обладающих невысокой энергетической ценностью и большим объемом и обеспечивающих таким образом субъективное насыщение больных. Особое значение имеет введение достаточного количества клетчатки в виде сырых овощей и фруктов (морковь, свекла, капуста), отрубей, бобовых (горох, фасоль).

6. Значительно уменьшить потребление богатых холестерином продуктов (почки, печень, икра, яичный желток, сливочное масло, жирные сорта мяса, твердые жиры и др.).

Американская кардиологическая ассоциация (American Heart Association - AHA) рекомендует использовать две ступени гиполипидемических диет (табл. 3).

Таблица 3.
Две ступени гиполипидемических диет (American Heart Association)

Состав Диета I ступени Диета II ступени
Сложные углеводы (фрукты, овощи) 55-60%* 55-60%*
Жиры < 30%* < 30%*
Холестерин < 300 мг/сут. < 300 мг/сут.
Насыщенные жирные кислоты 8-10%* < 7%*
Полиненасыщенные/насыщенные жирные кислоты 1,0 > 1,4
Полиненасыщенные/мононенасыщенные/насыщенные жирные кислоты 1:1:1 1:1:0,7
Водорастворимая клетчатка больше 16 г/сут. больше 16 г/сут.

* от общей энергетической потребности организма.

При гиполипидемической диете I ступени уровень общего холестерина снижался на 3,0%, а при II ступени - на 6,1%. Однако при сравнительно низком гиполипидемическом эффекте заметно уменьшается количество сердечно-сосудистых осложнений.

Этот эффект можно усилить дополнительным включением α-линоленовой кислоты («средиземноморская» или «Лионская» диета) и ω-3-полиненасыщенных жирных кислот.

В диете с повышенным содержанием α-линоленовой кислоты предусмотрено существенное ограничение говяжьего, бараньего и свиного мяса, которое заменяется мясом домашней птицы. Рекомендуется употребление больших количеств корнеплодов, зелени, фруктов, морской рыбы. Сливочное масло и сливки заменяются оливковым и рапсовым маслом, а также маргарином мягких сортов. Количество пищевого холестерина не превышает при этом 200-220 мг/сут., а общее содержание жиров - не больше 30% от энергетической потребности. Включено большое количество олеиновой (13% суточной калорийности пищи), линолевой (0,8%) и эйкозапентаеновой кислот. Количество пищевых волокон увеличено до 20 г/сут.

При длительном применении «средиземноморской» диеты летальность и сердечно-сосудистая заболеваемость снижалась на 73%. При этом частота кардиальной смерти, нефатального инфаркта миокарда, нестабильной стенокардии, сердечной недостаточности, мозгового инсульта и тромбоэмболии оказалась в 3,1 раза ниже, чем в контрольной группе с аналогичным гиполипидемическим эффектом.

Применение у больных атеросклерозом и ИБС диет с повышенным содержанием ω-3-полиненасыщенных жирных кислот (эйкозапентаеновой и докозагексаеновой), присутствующих в жире морских рыб, снижает коронарную смертность на 30% и внезапную сердечную смерть - на 45%.

Важной стороной действия ω-3-полиненасыщенных жирных кислот является их положительное влияние на эндотелиальную функцию и агрегацию тромбоцитов и снижению риска желудочковых аритмий.

Медикаментозное лечение назначается при отсутствии эффекта от применения гиполипидемических диет. Обязательное условие медикаментозной коррекции гиперлипидемий - это строгое соблюдение описанных выше диетических рекомендаций. Целью медикаментозной гиполипидемической терапии является прежде всего снижение уровня холестерина ЛНП ниже 100 мг/дл, и затем - поддержание уровня триглицеридов в плазме крови меньше 1,7 ммоль/л (150 мг/дл) и холестерина ЛВП выше 1,15 ммоль/л (40 мг/дл).

В клинической практике используются 4 класса гиполипидемических препаратов:

  • статины;
  • секвестранты желчных кислот;
  • фибраты;
  • никотиновая кислота и ее производные.

Статины - это единственный класс гиполипидемических ЛС с доказанной эффективностью в уменьшении смертности, обусловленной ИБС, а также в увеличении продолжительности жизни больных атеросклерозом.

Используются 4 относящихся к группе статинов препарата (табл. 4).

Таблица 4.
Рекомендуемые суточные дозы статинов

Препарат
Суточная доза (мг)
Взрослые Пожилые
ловастатин (мевакор) 10-80 до 80
симвастатин (симвахол) 5-40 до 40
правастатин (липостат) 10-40 20
флювастатин (лескол) 20-80 20

Статины назначают однократно вечером во время приема пищи. Начальная доза не превышает 10-20 мг/сут.; каждые 4 недели она увеличивается, пока не достигается желаемый уровень холестерина. При снижении холестерина ЛНП ниже 2,6 ммоль/л (100 мг/дл) доза снижается. Поддерживающая терапия проводится длительно, годами, при контроле показателей липидного обмена. Длительное применение статинов достоверно снижает смертность от ИБС (на 42%), общую смертность (на 30%), частоту нефатальных коронарных событий (на 34%), риск мозговых инсультов (на 21%) и перемежающейся хромоты (на 38%).

Таким образом, статины являются препаратами первого выбора для лечения больных атеросклерозом с повышенным уровнем общего холестерина и холестерина ЛНП (гиперлипидемия IIа типа).

Фибраты преимущественно снижают уровень триглицеридов и ЛОНП и повышают уровень ЛВП, оказывая незначительное действие на содержание ЛНП. Их применение показано для коррекции гиперлипидемий IIб, III, IV и V типов.

Никотиновая кислота и ее производные обладают комбинированным действием и наряду со снижением уровня триглицеридов, ЛОНП, уменьшают и содержание холестерина ЛНП и общего холестерина в плазме крови.

В настоящее время нарушения липидного, углеводного, пуринового обменов, артериальная гипертензия, выявленные у пациента, определяются как метаболический синдром. Заключение о выявлении метаболического синдрома можно сделать при наличии не менее 3 из представленных в таблице 5 критериев.

Таблица 5.
Критерии, тесты и диагностические уровни метаболического синдрома

Критерий Тест Диагностический уровень
Абдоминальное ожирение Окружность талии У мужчин больше 102 см
У женщин больше 88 см
Гипертриглицеридемия Триглицериды сыворотки ≥ 1,69 ммоль/л (150 мг/дл)
Пониженный уровень ЛПВП ЛПВП сыворотки У мужчин ниже 1,04 ммоль/л или 40 мг/дл
У женщин ниже 1,29 ммоль/л или 50 мг/дл
Артериальная гипертензия АД ≥ 130/85 мм рт. ст.
Гипергликемия Уровень глюкозы в сыворотке ≥ 6,1 ммоль/л (110 мг/дл)

У 78% мужчин и 64% женщин артериальная гипертензия сочетается с ожирением. Увеличение массы жировой ткани на 10% увеличивает АД на 6/4 мм рт. ст. Фактором риска является абдоминальное ожирение (окружность талии у мужчин ≥ 102 см, у женщин ≥ 88 см). Сочетание артериальной гипертензии и ожирения нарушает толерантность к глюкозе, увеличивает инсулинорезистентность, приводит к сахарному диабету 2-го типа, снижает уровень ЛПВП, ухудшает прогноз сердечно-сосудистых осложнений, увеличивает риск внезапной смерти, общую смертность и риск злокачественных заболеваний.

Определение индекса массы тела (табл. 6):
ИМТ = масса тела (кг) / [рост (м)]2.

Таблица 6.
Значения индекса массы тела

ИМТ, кг/м2 Значение
15-19,9 Недостаточная масса тела
20-24,9 Нормальная масса тела
25-29,9 Избыточная масса тела
30-39,9 Ожирение
выше 40 Выраженное ожирение

Увеличение ИМТ до 29-33 кг/м2 увеличивает риск ИБС в 3 раза. Снижение массы тела у пациентов с ожирением приводит к уменьшению АД и улучшает показатели метаболического синдрома (табл. 7).

Таблица 7.
Взаимосвязь снижения массы тела и показателей АД и липидов крови

Показатель При снижении массы тела на 1 кг При снижении массы тела на 5-10 кг
Общий холестерин −1% −5%
ЛПНП −1% −5%
ЛПВП +1-2% +10-15%
Триглицериды −5-10% −20-40%
АД −1-2 мм рт. ст. −5-10 мм рт. ст.

Нарушение толерантности к глюкозе - один из критериев метаболического синдрома (глюкоза плазмы крови - 5,6-6,9 ммоль/л; глюкоза плазмы крови через 2 часа после нагрузки глюкозой - 7,8-11,0 ммоль/л). По данным DPP (Diabetes Prevention Program) метформин (850 мг 2 раза/сут.) предотвращает развитие и прогрессирование сахарного диабета 2-го типа на 31%. Препарат наиболее эффективен у пациентов до 50 лет с ИМТ выше 35 и с уровнем глюкозы в плазме крови натощак 6,0-7,0 ммоль/л.

Розиглитазон (Роглит) снижает инсулинорезистентность, улучшает показатели липидного профиля, уменьшает отложения висцерального жира, способствует снижению АД, уменьшает микроальбуминурию и протеинурию, оптимизирует функцию эндотелия и фибринолиз, снижает риск сердечно-сосудистых осложнений. Препарат принимают в суточной дозе 4 мг. При необходимости через 6-8 недель лечения суточную дозу увеличивают до 8 мг.

Больным атеросклерозом показан длительный прием антиагрегантов, способствующих уменьшению агрегации тромбоцитов, вязкости крови и снижению склонности к тромбообразованию. Наибольшее распространение в клинической практике получили: аспирин (ацетилсалициловая кислота), тиклопидин (тиклид), клопидогрель, курантил (дипиридомол). В суточной дозе 75-325 мг аспирин является золотым стандартом длительной антиагрегантной терапии. При непереносимости аспирина или при наличии побочных эффектов от его приема препаратами выбора являются клопидогрель (500 мг/сут.) или курантил (225 мг/сут.). Тиклопидин назначают не более 1-2 месяцев из-за вероятного развития цитопении.

===================
Вы читаете тему: Медицинская реабилитация больных дисциркуляторной энцефалопатией (Крыжановский В. Л. БГМУ. «Медицинская панорама» № 8, июнь 2007)

  1. Причины и стадии дисциркуляторной энцефалопатии.
  2. Тактика ведения и программа немедикаментозного лечения артериальной гипертензии.
  3. Принципы медикаментозного лечения артериальной гипертензии.
  4. Лечение и профилактика атеросклероза.
  5. Улучшение метаболизма в мозге при дисциркуляторной энцефалопатии.

Наш сайт трудно найти в Яндексе, рекомендуем добавить его в закладки: