Головная боль (цефалгия) - наиболее распространенная жалоба среди больных. Трудно представить себе человека, незнакомого с цефалгией. Уточнение патогенеза, клинической формы головной боли позволило облегчить страдания многим пациентам, сузить круг хронических больных. Одна из наиболее частых причин цефалгии - мигрень. Патогенез этого заболевания сложен, многие его аспекты все еще недостаточно изучены. Наиболее распространенными в настоящее время являются следующие патогенетические теории мигрени:
- сосудисто-нейрогенная, в том числе тригемино-васкулярная,
- биохимическая (серотониновая),
- тромбоцитарная,
- вегетативная,
- учитываются также ее психологические аспекты.
В последние годы активно обсуждаются тригемино-васкулярные механизмы мигрени. Модуляторами тригемино-васкулярной активности при этом служат биохимические, иммунологические и другие факторы. Тройничный нерв иннервирует сосуды бассейна наружной сонной артерии, краниальные и твердой мозговой оболочки. По данным М. А. Moscowitz (1984), K. M. Welch (2003), генератором приступа мигрени являются активированные серотонинергические и адренергические нейроны верхних отделов ствола головного мозга (синее пятно, ядра шва, серое вещество вокруг сильвиева водопровода). Результатом их пароксизмальной активности, передающейся по многочисленным периваскулярным нервным волокнам в менингеальные артерии, является развитие нейрогенного воспаления. Оно обусловлено выделением в стенку артерий вазоактивных пептидов (субстанция Р и нейрокинин А), приводящих к экстравазации плазменных белков, адгезии и агрегации тромбоцитов, активации эндотелия. Возникающее при этом раздражение афферентных чувствительных волокон тройничного нерва передается в его чувствительное ядро, расположенное в стволе, в задние рога спинного мозга на уровне первого и второго сегментов, в зрительный бугор и корковые отделы чувствительного анализатора, что и ведет к формированию болевых ощущений. Таким образом, определенно установлено, что в основе мигрени лежит сложный комплекс взаимоотношений с гипервозбудимостью ноцицептивных (болевых) нейронов, с особым функциональным состоянием образований тройничного комплекса, иннервирующего крупные артерии мозга и твердой мозговой оболочки, со снижением активности противоболевой (антиноцицептивной) системы. Как центральные, так и периферические эффекты тригемино-васкулярной системы реализуются через серотониновые рецепторы. Открыты специфические подтипы 5-НТ1-рецепторов, локализованные в церебральных сосудах и сенсорном ядре тройничного нерва. В патогенезе мигрени и механизмах действия антимигренозных средств принимают участие лишь некоторые из серотониновых рецепторов. Так, агонисты 5-НТ1-рецепторов купируют приступ или модулируют активность серотонинергических нейронов.
Терапия мигрени включает два основных направления: купирование приступа (абортивное лечение) и межприступное - профилактическое (превентивное) с исключением действия любых возможных триггерных факторов. При частых пароксизмах (2 или более в месяц) рекомендуется превентивная терапия, при более редких целесообразно абортивное лечение, которое включает применение следующих групп препаратов:
- неспецифические анальгетики (препараты ацетилсалициловой кислоты, нестероидные противовоспалительные, др.),
- специфические анальгетики (алкалоиды спорыньи и их производные, селективные агонисты серотониновых рецепторов - триптаны),
- дегидратирующие, противорвотные, седативные средства, транквилизаторы и др.
Рекомендуется прием болеутоляющего средства одновременно с противорвотными препаратами (метоклопрамид - таблетки или свечи 10-30 мг, др.). В последнее время широкое клиническое применение во многих странах нашли противомигренозные средства, которые в медицинской литературе получили название «триптаны». Это новый класс препаратов - агонисты 5-НТ1B/1D-рецепторов - с избирательным действием на серотониновые рецепторы сосудов бассейна наружной сонной артерии. Основные механизмы действия триптанов при мигрени:
- сужение расширенных черепных экстрацеребральных сосудов,
- ограничение высвобождения нейропептидов и выхода протеинов плазмы крови за пределы сосудов мозговых оболочек,
- подавление распространения импульсов по тригемино-васкулярной системе.
Первый препарат этой группы - суматриптан (сумамигрен), без сомнения, является значительным достижением в лечении мигрени. В практической медицине его применяют с 1990 г. Благодаря экспериментальным и клиническим исследованиям, сегодня суматриптан является самым изученным среди агонистов 5-НТ1B/1D-рецепторов, служит препаратом сравнения в исследованиях новых противомигренозных средств. По данным Nainggolan L. (1997), ни один из них не стал достойным конкурентом суматриптану, который уже прочно занял свое место на мировом фармацевтическом рынке. Рекомендуемая разовая доза суматриптана в зависимости от индивидуальной чувствительности пациента составляет 50 или 100 мг. Если приступы мигрени повторяются или начальная доза оказывается недостаточно эффективной, препарат принимают повторно через 2-4 часа. Суточная доза не должна превышать 300 мг. Суматриптан выпускается в виде 4 лекарственных форм - таблеток (по 25, 50, 100 мг), раствора для подкожных инъекций (по 6 мг), назального спрея (20 мг), суппозитория (12,5, 25 и 50 мг). Эффективность сумамигрена при использовании любой лекарственной формы равна 74-83%. Работоспособность пациентов часто восстанавливается через 1-2 часа при подкожном применении и через 2-4 часа при приеме внутрь. В сосудах сердца также имеются 5-НТ1B-рецепторы, опосредующие сосудосуживающие эффекты серотонина, и триптаны иногда вызывают сужение коронарных сосудов. По данным ангиографических и экспериментальных исследований суматриптан подобно другим препаратам этой группы сокращает коронарные сосуды на 10-20%, при этом сосудосуживающий эффект является кратковременным. В терапевтических дозах препараты этой группы не вызывают ишемию у здоровых людей. У больных, имеющих сердечно-сосудистые заболевания, применение триптанов может ассоциироваться с ишемией миокарда, поэтому не следует назначать эти препараты лицам с патологией сердечно-сосудистой системы. Согласно рекомендациям Tracy L., Skaer (1996), его назначение нежелательно детям до 16 лет, пациентам пожилого возраста и людям с нарушениями мозгового кровообращения.
Накапливается клинический опыт применения и других препаратов из этой группы - новейших триптанов с более избирательным центральным действием - золмитриптана, наратриптана, ризатриптана и др. Золмитриптан (2-е поколение триптанов) появился на фармакологическом рынке весной 1997 г. (таблетки по 2,5 мг). Максимальная концентрация препарата в крови приходится на период между 2 и 4 часами после его приема внутрь, причем 75% максимальной концентрации достигается в течение 1-го часа. Оптимальная доза препарата - 2,5-5 мг. Наратриптан - таблетки по 2,5 мг - обладая 5-часовым периодом полувыведения, может быть эффективен при купировании продолжительных мигренозных атак. Период максимального накопления в плазме ризатриптана (10 мг) - от 40 мин. до 1,5 ч. Период полувыведения - около 2 часов. Хорошо проникает через гематоэнцефалический барьер. T. Hansen P., Saxena P. R. (2000) установили, что терапевтический эффект алмотриптана (12,5 мг) составляет только 95%. Продолжаются клинические испытания и других препаратов из этой группы - элетриптана, фроватриптана и др.
Таким образом, в патогенезе заболевания значительную роль играет дисфункция тригемино-васкулярной системы. Есть основания полагать, что дальнейшие исследования в этой области будут способствовать появлению новых эффективных антимигренозных препаратов. Информированность практических врачей по этой проблеме будет способствовать выработке правильной тактики в купировании приступа мигрени с улучшением качества жизни как самих пациентов, так и членов их семьи.
Садоха К. А. БелМАПО.
Опубликовано: журнал «Медицинская панорама» № 8, июнь 2007 года.