Диагностика начальных проявлений нарушения мозгового кровообращения с помощью функциональной пробы приседания


В мире интенсивное изучение церебральной гемодинамики в норме и при различных патологических состояниях головного мозга проводится особенно активно на протяжении последнего полувека. Гемоциркуляторные нарушения, требующие коррекции, возникают при разнообразной церебральной патологии:

  • в остром периоде черепно-мозговой травмы;
  • в раннем периоде после хирургических вмешательств на головном мозге;
  • при инфаркте мозга;
  • при спонтанных субарахноидальных кровоизлияниях;
  • в период преходящих нарушений мозгового кровообращения и при ишемических инсультах;
  • при сосудистых мальформациях и опухолях головного мозга;
  • в ситуациях, сопровождающихся повышением внутричерепного давления, и др.

Ранняя диагностика нарушения мозгового кровообращения является предпосылкой для успешной терапии. Профессор Гайдар Б. В. доказал, что эффективность вазоактивных препаратов напрямую зависит от состояния реактивности церебральных сосудов. Акцент терапевтических мероприятий должен быть направлен не на восстановление уровня кровотока до уровня нормы здорового человека, а на восстановление показателей реактивности, при которых уровень кровотока в полной мере соответствует метаболическим потребностям пораженного мозга.

Как известно, мозговое кровообращение отличается рядом особенностей, которые обусловлены высокими энергетическими потребностями нервной ткани и ее чувствительностью к недостатку кислорода. Головной мозг занимает всего 1,5% веса тела, однако ежеминутно требует притока 30% минутного объема крови. Своеобразие сосудистой системы головного мозга, в частности наличие виллизиева круга и артерио-артериальных анастомозов на базальной и конвекситальной поверхностях мозга, обеспечивает большие возможности для перемещения крови из бассейна одной артерии в бассейны других артерий.

Транзиторные ишемические атаки (ТИА) возникают вследствие временной ишемии участков мозга по разным причинам:

  • церебральный атеросклероз,
  • дисциркуляторная энцефалопатия,
  • артериальная гипертензия,
  • ревматизм,
  • васкулиты,
  • аневризмы,
  • закупорка и стеноз сосудов,
  • болезни крови и пр.

Краткосрочное нарушение мозгового кровообращения в вертебробазилярном бассейне можно вызвать искусственно при выполнении пробы де Клейна. В этом случае у пациента осуществляют поворот головы вправо/влево и запрокидывание головы назад с фиксацией в этой позиции. Возникают кратковременное головокружение, нистагм и пошатывание за счет позиционного нарушения кровообращения в позвоночных артериях в результате сужения просвета остеофитами позвонков, грыжей межпозвонкового диска и унковертебрального артроза.

Для диагностики начальных проявлений нарушения мозгового кровообращения нами разработана функциональная статическая проба приседания, основанная на феномене кратковременной ишемии больших полушарий головного мозга. Суть пробы заключается в том, что пациент приседает на корточки, пригибает голову к коленям, удерживает позу приседа в течение 2-5 минут или до появления усталости и болей в ногах. В этом положении врач подсчитывает пульс на лучевой артерии. Затем пациент быстро встает и принимает позу навытяжку (по команде «смирно»), сообщает врачу о своих субъективных ощущениях, а врач повторно измеряет частоту пульса пациента в положении стоя, наблюдает за пошатыванием или покачиванием пациента, окраской лица, нистагмом при повороте глаз в стороны, учитывает время субъективных ощущений. Если у пациента отмечались головокружения, мелькание мушек, пятен перед глазами, потемнение в глазах, а объективно выявлены покачивания туловища, гиперемия лица, нистагм и ускорение частоты пульса на 10-20 уд./мин. и более, то у больного устанавливают преходящее кратковременное нарушение мозгового кровообращения и проба приседания считается положительной.

Способ диагностики начальных проявления нарушения мозгового кровообращения

Механизм этого явления заключается в том, что в результате длительного сидения на корточках возникает застой венозной крови в нижних конечностях за счет сдавливания артериальных и венозных сосудов в результате чрезмерного сгибания в тазобедренных, коленных и голеностопных суставах. Эта венозная кровь обеднена кислородом и обогащена углекислотой; после принятия вертикального положения она устремляется в головной мозг и приводит к кратковременной ишемии нервных клеток мозга. Ишемия вызывает субъективные ощущения в виде головокружения, тяжести и шума в голове, ушах, потемнения в глазах, мелькания мушек перед глазами, жара в лице и объективные симптомы в виде пошатывания, покачивания, гиперемии лица, нистагма и учащения пульса. Проходимый путь венозной крови таков: вены нижних конечностей — правое сердце — легочные капилляры легких — аорта — большие полушария и ствол головного мозга. Застой венозной крови происходит вследствие действия силы тяжести и значительного изгиба сосудов на уровне голеностопных, коленных и тазобедренных суставов, а также механического сдавливания сосудов под действием силы тяжести тела, когда мышцы и мягкие ткани задней поверхности голеней сжимаются тканями задней поверхности бедер. Именно в этих группах мышц и мягких тканях конечностей накапливается бедная кислородом и богатая углекислотой венозная кровь, вызывающая при попадании в головной мозг явления кратковременной ишемии.

Таблица 1.
Положительная проба приседания при различных заболеваниях нервной системы, n = 206

№ п/п Нозология Число больных %
1 Опухоль головного мозга различной локализации 23 11,2
2 Аденома гипофиза 21 10,2
3 Невринома слухового нерва 3 1,4
4 Хроническая внутримозговая гематома 4 2,0
5 Киста ликворная головного мозга 9 4,4
6 Последствия удаления опухоли мозга, внутричерепной гематомы 16 7,8
7 Гидроцефалия 3 1,4
8 Артерио-венозная мальформация 12 5,8
9 Аневризма головного мозга 2 1,0
10 Каротидно-кавернозное соустье 1 0,5
11 Церебральный атеросклероз 8 3,9
12 Последствия инсульта 7 3,4
13 Субарахноидальное кровоизлияние 7 3,4
14 Последствия нейроинфекции 4 2,0
15 Последствия черепно-мозговой травмы 11 5,3
16 Дисциркуляторная энцефалопатия 4 2,0
17 Клипирование аневризмы головного мозга 3 1,4
18 Аномалия Арнольда-Киари 7 3,4
19 Опухоль спинного мозга 5 2,4
20 Сирингомиелия 3 1,4
21 Шейный остеохондроз 14 6,8
22 Грудной, поясничный остеохондроз 6 2,9
23 Грыжа межпозвонкового диска поясничного отдела 18 8,7
24 Вертеброгенный радикулит 2 1,0
25 Неврит тройничного нерва 1 0,5
26 Вестибулопатия 1 0,5
27 Миастения 1 0,5
28 Практически здоровые люди 10 4,8
  Итого 206 100,0

Известно, что время кровотока в головном мозге составляет около 10 сек:

  • в артериях — 2-3 сек,
  • капиллярная фаза — 1 сек,
  • венозная фаза — 3,5-5 сек.

С возрастом и при церебральном атеросклерозе происходит замедление циркуляции крови до 16-18 сек. Поэтому по продолжительности субъективных ощущений и объективных симптомов при пробе приседания можно судить о чувствительности определенных участков мозга к ишемии. В этих случаях положительная проба приседания может служить прогностическим тестом относительно возможности возникновения нарушения мозгового кровообращения преходящего (транзиторные ишемические атаки) или стойкого (инсульт) характера.

На заявленный «Способ диагностики начальных проявлений нарушения мозгового кровообращения» получен патент Республики Беларусь № 9399, дата публикации 30.06.2007 г., приоритет от 14.01.2005 г. (см. рис. 1).

Проба приседания проведена у 296 больных при различных неврологических и нейрохирургических заболеваниях, а также у практически здоровых людей. Положительная проба зарегистрирована у 206 чел. (69,9%), отрицательная — у 90 чел. (30,4%). Перечни заболеваний приведены в табл. 1 и 2.

Таблица 2.
Перечень заболеваний с отрицательными результатами пробы приседания, n = 90

№ п/п Нозология Число больных %
1 Опухоли головного мозга супра- и субтенторильной локализации 9 10
2 Аденома гипофиза 6 6,7
3 Арахноидальная киста головного мозга 5 5,6
4 Хроническая внутричерепная гематома 1 1,1
5 Гидроцефалия 2 2,2
6 Артерио-венозная мальформация 4 4,4
7 Церебральный атеросклероз 2 2,2
8 Последствия инсульта 2 2,2
9 Дефект черепа, последствия черепно-мозговой травмы 6 6,7
10 Эпилептический синдром 4 4,4
11 Последствия удаления опухоли головного мозга 4 4,4
12 Субарахноидальное кровоизлияние 1 1,1
13 Церебралгия, вегетососудистая дистония 3 3,3
14 Клипирование аневризмы головного мозга 1 1,1
15 Сирингомиелия 2 2,2
16 Опухоль спинного мозга 1 1,1
17 Повреждение периферических нервов 5 5,6
18 Травматический плексит 3 3,3
19 Шейный остеохондроз 7 7,9
20 Грудной, поясничный остеохондроз 4 4,4
21 Грыжа межпозвонкового диска поясничной локализации 13 14,5
22 Практически здоровые люди 5 5,6
  Итого 90 100,0


Заключение

Проба приседания легко выполнима в амбулаторно-поликлинических условиях. Она практически не имеет противопоказаний и может служить прогностическим тестом относительно возможности появления нарушения мозгового кровообращения преходящего или стойкого характера. Проба важна в условиях, когда отсутствуют инструментальные методы исследования мозгового кровотока (полевые условия, поликлиника без специальных диагностических аппаратов). Ценность пробы возрастает в стационаре любого типа, когда ее проводят в динамике до начала лечения и после курса сосудорасширяющей терапии. Сокращение времени субъективных ощущений симптомов или их отсутствие доказывают эффективность проведения лечения. Не исключается также и возможность самоконтроля при использовании пробы приседания. Пациентов с положительной пробой приседания можно зачислить в группу риска.

Пустовойтенко В. Т. РНПЦ травматологии и ортопедии, г. Минск.
Опубликовано: «Медицинская панорама» № 5, апрель 2008.

Наш сайт трудно найти в Яндексе, рекомендуем добавить его в закладки: