Профилактика, ведение беременности и выбор метода родоразрешения при антифосфолипидном синдроме



Ведение беременности

Существует два фактора риска, приводящих к венозному стазу при беременности и нарушающих гемостаз при беременности.

Венозный стаз при беременности наиболее часто развивается, когда имеется: варикозная болезнь ног, посттромботическая болезнь, длительные статические нагрузки, гиподинамия, многоводие, крупный плод, многоплодие.

Нарушения гемостаза при беременности обычно возникают при: возрасте после 30 лет, ожирении, эндокринной патологии, частых эмоциональных стрессах, острых и хронических инфекциях, артериальной гипертензии, анемии, гестозе, генетической патологии, антителах к фосфолипидам. Кроме того, может быть ятрогенное повышение потенциала свертываемости при применении медикаментов, инвазивных методов исследования. Наиболее подвержены развитию синдрома пациентки с группой крови А (II) и AB (IV).

Профилактика антифосфолипидного синдрома в группе риска:

  • неспецифическая профилактика,
  • специфическая профилактика.

Неспецифическая профилактика: дозированная физическая нагрузка: регулярная ЛФК, комплекс спортивных упражнений, активная прогулка перед сном.

При варикозе или посттромботической болезни:

  • постоянная эластическая компрессия ног (Р в области лодыжки 40 мм рт. ст., в нижней части голени - 36 мм рт. ст., в верхней части голени - 21 мм рт. ст.);
  • лечение очагов инфекции: кариозные зубы, хронический тонзиллит, хронический пиелонефрит и т.д.);
  • лечение осложнений беременности (гестоз, анемия и др.).

В родах - эластическое бинтование обеих ног и поэтапное обезболивание, дезагрегантная терапия (реополиглюкин - 5 мл/кг).

После родов - курс профилактики должен продолжаться еще не менее 3 недель.

Контроль течения беременности:

  1. Определение уровней антител к фосфолипидам и проведение тестов на наличие антител волчаночного типа - каждые
  2. 2-3 месяца в течение беременности и через 3-6 месяцев после родов.
  3. Исследование гемостазиограммы - каждые 2-3 недели, а при возникновении осложнений и чаще.
  4. УЗИ плода - не реже 1 раза в триместр и, по показаниям, -чаще.
  5. КТГ плода с 30-й недели беременности - 1 раз в 3 недели, а при ухудшении функционального состояния плода - ежедневно.


Специфическая профилактика и лечение

До начала лечения проводится обследование, которое включает: общий анализ крови, коагулограмму (АЧТВ, ПТВ, фибриноген), количество тромбоцитов их агрегацию с индуктором агрегации АДФ. Биохимический анализ крови: общий белок, глюкоза, билирубин, мочевина, а также общий анализ мочи.

Для терапии антифосфолипидного синдрома используется два препарата: низкомолекулярный гепарин и аспирин либо курантил. Лечение начинается с момента постановки диагноза. Если он был известен до беременности, то с ее наступлением.

Назначение низкомолекулярного гепарина. Наиболее изученным и применяемым в акушерстве и гинекологии низкомолекулярным гепарином является Фраксипарин, обладающий высокой клинической эффективностью и геморрагической безопасностью. У больных антифосфолипидным синдромом в зависимости от выраженности клинических проявлений доза Фраксипарина составляет 0,3 мл (2850 МЕ) 1-2 раза в сутки. Фрагмин применяют в зависимости от массы тела: при 40-49 кг - 2500 МЕ, 50-79 кг - 5000 МЕ, более 80 кг - 7500 МЕ 1-2 раза в сутки. Клексан применяют 1-2 раза в сутки по 20-40 мг. Доза подбирается индивидуально.

Применение гепарина в ингаляциях. Используется ультразвуковой ингалятор. Аэрозоль должна содержать частицы диаметром менее 10 мкм. Суточная доза гепарина - 400 ед./кг/сут. Вводится через 12 часов во время беременности и в послеродовый период. Перед применением ампульный гепарин разводится дистиллированной водой в соотношении 1:4. Ингаляции прекращают за 8 часов до предполагаемых родов и возобновляют через 6 часов после родоразрешения.


Выбор метода родоразрешения при антифосфолипидном синдроме

Предпочтительнее роды через естественные родовые пути, так как оперативное родоразрешение увеличивает риск возникновения тромбозов в послеродовый период в 10-15 раз. Кесарево сечение должно применяться в случаях сочетанной экстрагенитальной и акушерской патологии, требующих оперативного родоразрешения.

Контроль эффективности и возможных осложнений применения гепарина у беременных:

  • тромбоциты - каждые 2 недели;
  • коагулограмма - каждые 4 недели;
  • агрегация тромбоцитов - каждые 4 недели;
  • УЗИ каждые 4 недели, при отслойке - каждые 7 дней;
  • доплерометрия МПК с 16-й недели гестации, повторно - по показаниям;
  • КТГ с 30-й недели.

Организация лечения. Прием препаратов осуществляется самостоятельно. Прием аспирина прекращают за 2 недели до срока родов. НМГ получают до родов. После родов первая инъекция производится через 7 часов, а далее - ежедневно (7-14 дней).

Сроки лечения. Оно должно быть начато до зачатия (нормализация системы свертывания) и продолжено во время всей беременности и после родов. Вероятно обострение аутоиммунных процессов и риск ТЭБ, включая ТЭЛА.

Прогноз при антифосфолипидном синдроме: женщины с диагностированным антифосфолипидным синдромом при беременности в дальнейшем имеют высокий риск развития тромбозов, злокачественных заболеваний крови. Должны находиться под контролем врача.

===========================
Вы читаете тему: Антифосфолипидный синдром в акушерской практике (Воскресенский С. Л. БелМАПО. «Медицинская панорама» № 5, апрель 2007)

  1. Антифосфолипидный синдром и история вопроса.
  2. Фосфолипиды, антитела к ним и патогенез антифосфолипидного синдрома.
  3. Диагностика антифосфолипидного синдрома.
  4. Акушерские осложнения при антифосфолипидном синдроме в послеродовый период.
  5. Лечение антифосфолипидного синдрома и акушерских осложнений.
  6. Профилактика, ведение беременности и выбор метода родоразрешения при антифосфолипидном синдроме.

Наш сайт трудно найти в Яндексе, рекомендуем добавить его в закладки: