Кардиотокография и оценка состояния плода в интранатальный период


Кардиотокография является широко применяемым методом наблюдения за состоянием плода в антенатальный период. Она обладает высокой чувствительностью и высокой прогностической значимостью при отсутствии изменений на кардиотокограмме. При неизмененном сердечном ритме плода у 99,7% новорожденных оценка по шкале Апгар составляет более 6 баллов. Однако специфичность и прогностическая ценность патологических изменений на кардиотокограмме составляют около 50%.

В настоящее время основным направлением исследований по повышению информативности кардиотокограмм является разработка компьютерных программ для оценки состояния плода по анализу сердечного ритма плода, что позволяет повысить точность измерения значений оцениваемых критериев и преодолеть субъективность. Наибольшее распространение получили две компьютерные программы, применяемые для анализа кардиотокограмм, регистрируемых в антенатальный период. Первая, на основе критериев Доуза-Редмана и точном математическом расчете количественных показателей вариабельности сердечного ритма плода, применяется в английском кардиомониторе «Sonicaid». Вторая применяется в российском «Антенатальном автоматизированном мониторе» (ААМ-04) фирмы «Уникос». Она анализирует интегральный показатель состояния плода, рассчитываемый по уравнению, предложенному В. Н. Демидовым и соавторами, и основана на точном математическом расчете продолжительности стабильного ритма и амплитуды акцелераций. Внедрение первой программы позволило повысить информативность метода до 81%, второй - до 88%.

Основным недостатком метода является то, что, как признают сами авторы, на основании учета критериев Доуза-Редмана «невозможно оценить состояние плода в течение фазы тихого сна, так как низкая вариабельность сердечного ритма плода здоровых плодов в течение фазы тихого сна не различима от низкой вариабельности при патологическом состоянии плода».

Повышение информативности диагностики при применении метода, основанного на критериях Доуза-Редмана, в такой ситуации достигается путем удлинения времени регистрации сердечного ритма до 60 минут для того, чтобы дождаться перехода плода из состояния «тихого» сна в фазу «активного» сна, когда становится возможным правильно оценивать вариабельность сердечного ритма плода на основе применения критериев Доуза-Редмана. Минимальное время регистрации для оценки состояния плода на основе уравнения Демидова изначально составляет 60 минут, поправка на сон требует увеличения регистрации сердечного ритма плода до 90 минут.

Перспективы развития данного направления связывают с применением специальных математических методов анализа изменений сердечного ритма плода как волнообразного процесса. Мы применили вейвлет-преобразование Хаара для анализа 40 кардиотокограмм (20 кардиотокограмм были зарегистрированы за неделю до антенатальной гибели плода, 20 кардиотокограмм - у женщин, родивших здоровых детей в удовлетворительном состоянии), посредством чего были получены и исследованы 8 амплитудно-частотных характеристик сердечного ритма плода.

При применении метода логистической регрессии было выявлено, что анализ изменений значений стандартного отклонения амплитуды колебаний частотного диапазона более 0,24 Гц и среднего абсолютного отклонения амплитуды колебаний частотного диапазона 0,14-0,24 Гц позволяет диагностировать состояние плода с точностью 90% (ДИ95% = 76-97%) при длительности регистрации сердечного ритма плода до 20 мин.

Точность данных диагностических критериев была проверена при анализе кардиотокограмм экзаменационной выборки. Неблагополучное состояние плода было диагностировано при анализе 17 кардиотокограмм, зарегистрированных за неделю до антенатальной гибели плода, удовлетворительное состояние плода было установлено при анализе 58 из 64 кардиотокограмм, запись которых была сделана у женщин, родивших здоровых детей в удовлетворительном состоянии. Все 121 кардиотокограмм были зарегистрированы кардиомонитором «Сorometrics». Средняя длительность составила 18 мин (ДИ95% = 17-19 мин). Таким образом, исследования показали перспективность применения математических методов анализа, в частности вейвлет-преобразований, в решении проблемы повышения информативности кардиотокографии.


Оценка состояния плода в интранатальный период

В настоящее время кардиотокография является основным методом наблюдения за состоянием плода в интранатальный период вследствие простоты, доступности, безопасности и возможности непрерывного применения. Она обладает высокой чувствительностью - почти у 100% плодов, у которых развился дистресс, возникают нарушения ритма, диагностируемые с помощью кардиотокограммы. При неизмененном сердечном ритме плода у 99,7% новорожденных оценка по шкале Апгар составляет более 6 баллов.

Основным же ее недостатком являются низкие специфичность и прогностическая ценность появления признаков неблагополучного состояния плода. При наличии патологических изменений в кардиограмме действительно дистресс развивается только у 50% плодов, и они рождаются с оценкой по шкале Апгар менее 7 баллов. Следствием этого является увеличение частоты кесаревых сечений при приблизительно одинаковых перинатальных исходах. Так, если в США в 1981 г. доля кесаревых сечений по поводу дистресса плода составляла 5% от всех кесаревых сечений и 1,1% от всего количества родов, то в 1989-м - 46 и 8,8% соответственно. Естественно, что выросла и общая частота абдоминальных родоразрешений - до 23,8%.

В настоящее время основным направлением исследований по повышению специфичности кардиотокограмм в интранатальный период - это разработка компьютерных методов анализа изменчивости сердечного ритма плода, а также комбинация кардиотокографии с другими методами исследования. В частности, с определением кислотно-основного состояния и других биохимических показателей периферической крови плода, околоплодных вод, с анализом ST сегмента ЭКГ плода, спектроскопией ближней инфракрасной части спектра и пульсовой оксиметрией плода.

_____________________________
Вы читаете тему: Методы оценки состояния плода (Зеленко Е. Н. БелМАПО. "Медицинская панорама" № 4, апрель 2006)

  1. Оценка состояния плода в антенатальный период.
  2. Допплерометрия.
  3. Кардиотокография и оценка состояния плода в интранатальный период.
  4. Определение КОС периферической крови плода.

Наш сайт трудно найти в Яндексе, рекомендуем добавить его в закладки: