Инструментальные методы определения положения предлежащей части в малом тазу


 
Метод прямого измерения смещения плода

С помощью данного метода определяется положение плода относительно скелета женщины. Методику и устройство контроля продвижения плода предложила В. А. Трофимова. Автор назвала их дистокометрия и дистоция, (dystocia - затрудненные роды).

Устройство В. А. Трофимовой состояло из накладываемой на живот рамки с нанесенными на нее сантиметровыми делениями. По боковым параллельным сторонам рамки скользила поперечная планка. Этой планкой отмечалось место фундальной части плода. В ходе продвижения плода планку смещали, а по ее смещению судили о динамике процесса. Данный способ не получил распространения из-за большой погрешности измерения.

Можно по-разному относиться к предложенному варианту оценки положения предлежащей части. Но это был первый способ количественной, т. е. цифровой оценки динамики движения плода.

 
Метод ультразвукового контроля предлежащей части

Для контроля продвижения плода этапность преодоления клинически выделенных плоскостей малого таза более значима, чем величина смещения той части плода, которая располагается в дне матки.

Предлежащая часть во время родов находится внутри костного кольца тазовых костей. Они мешают наблюдению за ее положением во время родов со стороны живота. Со стороны влагалища с помощью традиционных сканирующих систем также нельзя позиционировать предлежащую часть в связи с малым полем обзора. Однако проблема наблюдения за положением предлежащей части в родовых путях решается с помощью промежностной эхографии при использовании датчика с рабочей частотой 3,5 мГц.

Данный доступ позволяет одновременно визуализировать и ведущую точку, и элементы костного таза женщины: лонное сочленение, а также крестцовую впадину. В то же время с помощью данного метода нельзя соотнести положение предлежащей части с рассмотренными выше плоскостями из-за несопоставимости координатных систем отсчета, использованных в традиционной схеме и в методике ультразвукового контроля. Поэтому при ультразвуковой оценке положения предлежащей части в малом тазу применяется оригинальная координатная привязка предлежащей части к тазовому кольцу.

Положение каждой точки в пространстве описывается с помощью двух систем координат: традиционной, декартовой, или прямоугольной, а также полярной. Декартова система координат предполагает определение положения точки в двухмерном пространстве по ее проекции на оси X и У. В полярных координатах используется длина вектора и угол отклонения вектора от нормали. Обе системы равноправны и применяются с позиций удобства.

Для описания положения предлежащей части в малом тазу использование декартовой системы неудобно, поскольку необходимо позиционирование в пространстве нулевой точки отсчета двух координат (X, У). В то же время применение полярной координатной системы удобно и оправдано.

Костный таз устроен таким образом, что во время родов направляет движение предлежащей части вокруг лонного сочленения, заставляя ее описывать кривую, по форме близкую к окружности. Поэтому о каждой точке на этой кривой можно судить по углу отклонения вектора от нормали (условной нулевой линии).

При этом действительная величина радиуса кривизны, т.е. вектора на каждом отрезке траектории, реального практического значения не имеет, поскольку колебания радиуса кривизны в каждом участке траектории и размеры предлежащей части на протяжении родов варьируют незначительно, т. е. для описания ее положения абсолютной величиной длины вектора можно пренебречь. Выведение второго параметра из расчетов в практическом отношении, кроме их упрощения, обеспечивает дополнительные преимущества, связанные с возможностью сравнения движения плода у пациенток с различными размерами таза и предлежащей части. Поэтому величина углового отклонения предлежащей части может быть однозначной численной характеристикой ее положения в малом тазу.

Таким образом, проблема контроля продвижения плода может быть сведена к измерению углового смещения предлежащей части между исходным и текущим положением.
В практическом отношении она решена следующим образом.

При промежностной эхоскопии визуализируется лонное сочленение и предлежащая часть. На полученном изображении к длиннику лонного сочленения (условная горизонталь) строится перпендикуляр (нормаль), основанием которого является проксимальный край сочленения. Между нормалью и касательной к предлежащей части, построенной из той же точки, образуется угол (рис. 4). До вставления предлежащей части в малый таз он отрицательный, а после достижения ею нормали - положительный. Данный угол увеличивается по мере продвижения плода по родовому каналу и является показателем положения предлежащей части в малом тазу.

Методика углового определения положения предлежащей части в малом тазу с помощью ультразвукового исследования позволяет объективно изучить данный параметр, а также количественно оценить динамику родов.

Определение положения предлежащей части плода в малом тазу с помощью ультразвукового исследования по значению углового смещения

Описанные методы оценки положения предлежащей части в родовом канале неравнозначны по своей диагностической информативности и точности. В настоящее время наиболее распространенным является клиническое исследование. Оно не требует специального оборудования, но основано и связано с тонкими мануальными манипуляциями, которые отрабатываются годами (однако, к сожалению, не лишены субъективизма).

Ультразвуковой метод определения положения предлежащей части в малом тазу не имеет этих недостатков, но требует специального оборудования; кроме того, он позволяет документировать ход событий. На наш взгляд современем при родоразрешении, данный метод будет завоевывать лидирующие позиции.

=================
Вы читаете тему:
Методы определения положения предлежащей части в малом тазу

1. Клинические методы определения положения предлежащей части в малом тазу.
2. Инструментальные методы определения положения предлежащей части в малом тазу.

Воскресенский С. Л. БелМАПО.
Опубликовано: "Медицинская панорама" № 8, сентябрь 2004.

Наш сайт трудно найти в Яндексе, рекомендуем добавить его в закладки: