Клиника, профилактика и лечение тромбоэмболии легочной артерии в акушерстве и гинекологии


Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) - обструкция ветвей легочной артерии тромбами, образующимися в венах большого круга кровообращения.

Фактическую распространенность тромбоэмболии легочной артерии установить невозможно. По данным литературы, болезнь обнаруживается у 60% умерших от различных причин и в 1/3 всех случаев внезапной смерти. Тромбоэмболия легочной артерии является основной причиной смерти послеоперационных больных. После акушерско-гинекологических операций встречается в 14% случаев. В структуре материнской смертности достигает 8-26,3% и занимают 1-3 место.


Факторы риска

Беременность повышает риск тромбоэмболических осложнений в 6 раз, так как сопровождается гиперкоагуляцией, особенно в III триместре беременности в связи с уменьшением наполовину скорости кровотока в нижних конечностях (механическое препятствие матки, снижение тонуса венозной стенки из-за гормональной перестройки), увеличением на 200% I, II, VIII, IX, X факторов, одновременным снижением фибринолитической и естественной антикоагулянтной активности антитромбина III, протеина S на 70-75%.

Основными факторами риска развития тромбоэмболии легочной артерии в акушерской практике являются:

  • антифосфолипидный синдром (АФС);
  • генетически обусловленная тромбофилия;
  • эндотоксемия, вирусные инфекции, септические осложнения;
  • системные аутоиммунные заболевания;
  • оперативные вмешательства (кесарево сечение, операции на беременной матке, наложение акушерских щипцов);
  • осложненное течение беременности, родов и послеродового периода, обусловленное заболеваниями, протекающими с синдромом ДВС:
    1. ревматические пороки сердца;
    2. застойная сердечная недостаточность;
    3. искусственные клапаны сердца;
    4. заболевания почек, артериальная гипертензия;
    5. гестоз;
    6. гнойно-септические заболевания;
    7. отслойка плаценты;
    8. мертвый плод;
  • возраст беременных старше 35 лет, а также многорожавшие;
  • ожирение, сахарный диабет;
  • длительная госпитализация и иммобилизация (например, при длительном токсикозе);
  • подавление лактации с применением эстрогенов;
  • тромбоз глубоких вен или тромбоэмболия в анамнезе (в том числе в связи с беременностью или приемом оральных контрацептивов).


Классификация

Классификация тромбоэмболии легочной артерии (Европейское общество кардиологов, 2000):

I. Массивная ТЭЛА - обструкция более 50% легочного сосудистого русла.

Признаки: потеря сознания, шок, гипотензия, правожелудочковая недостаточность.

II. Субмассивная ТЭЛА - обструкция 30-50% легочного сосудистого русла.

Признаки: одышка, нормальное АД, дисфункция правого желудочка.

III. Немассивная ТЭЛА - обструкция менее 30% легочного сосудистого русла.

Признаки: одышка, нормальное АД, нормальная функция правого желудочка.

Классификация тромбоэмболии легочной артерии (МКБ-10):

  • легочная эмболия с упоминанием об остром легочном сердце;
  • легочная эмболия без упоминания об остром легочном сердце.


Симптомы

Клиническая картина тромбоэмболии легочной артерии складывается из следующих симптомов, расположенных по степени убывания: одышка, тахикардия, боль в груди, обморок, панический страх, кровохаркание, влажные хрипы, цианоз, кашель, коллапс.

Все симптомы разделяют на следующие группы:

I. Легочно-плевральные симптомы - одышка, боли в груди, чаще в нижних отделах, кашель, иногда с мокротой (при немассивной и субмассивной тромбоэмболии легочной артерии).

II. Церебральные симптомы - потеря сознания, судороги, головокружение.

III. Абдоминальные симптомы - боли в правом подреберье, незначительная желтуха.

При проведении оперативного вмешательства под наркозом клиника несколько стерта, однако, при массивной тромбоэмболии легочной артерии выявляются: цианоз лица, шеи, набухание вен, признаки легочной гипертензии, жесткое дыхание, хрипы, повышение ЦВД, тахикардия, аритмия, падение АД, нарушения на ЭКГ.


Диагностика

Основными диагностическими мероприятиями профилактики тромбоэмболии легочной артерии являются:

Обязательные стандартные исследования: D-димеров в крови, рентгенография, ЭКГ, эхокардиография.

Верифицирующие исследования (локализация, характер, объем поражения) - вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких, спиральная компьютерная томография, ангиопульмонография).

Уточняющие исследования (источник) - чреспищеводная эхография, УЗИ вен, плетизмография вен, флебография.

Диагностическими признаками тромбоэмболии легочной артерии на ЭКГ являются:

  • отклонение электрической оси сердца вправо или ось SI-SI-SIII;
  • неполная блокада правой ножки пучка Гиса;
  • высокий остроконечный зубец Р в отведениях II, III, аVF;
  • глубокий зубец S в отведениях I и аVL;
  • зубец Q в отведениях III и аVL;
  • подъем сегмента ST в отведениях III, аVL, а иногда V1-V3;
  • смещение переходной зоны к V5-V6;
  • низкий вольтаж QRS в отведениях от конечностей;
  • инверсия зубца Т в отведениях III, аVF и V1-V3;
  • депрессия сегмента ST в отведениях II, V4-V6;
  • синусовая тахикардия, мерцание, трепетание предсердия. На рентгенограмме легких:
  • ателектаз или инфильтрация легких;
  • подъем купола диафрагмы на стороне поражения;
  • полнокровие корней легких;
  • плевральный выпад, параплевральный инфильтрат;
  • дилатация легочной артерии;
  • очаговая олигемия;
  • инфаркт легкого;
  • увеличение правых отделов сердца;
  • внезапный обрыв хода сосудов.

При проведении эхокардиографии сердца (признаки легочной гипертензии и дисфункции правого желудочка):

  • дилатация правого желудочка;
  • гипокинезия правого желудочка;
  • увеличение отношения диаметров желудочков более 0,5;
  • отсутствие гипокинеза верхушечного сегмента свободной стенки правого желудочка;
  • парадоксальные движения межжелудочковой перегородки;
  • трикуспидальная регургитация;
  • дилатация легочной артерии;
  • расширение нижней полой вены и ее коллабирование на вдохе.

Почти достоверным критерием наличия тромбов в организме является повышение уровня D-димеров - продуктов распада организованного фибрина; определяется методом ELISA, диагностическая чувствительность - более 99%, диагностическое значение - выше 500 мкг/л.


Лечение

Основными направлениями интенсивной терапии тромбоэмболии легочной артерии являются:

  • первичное поддержание жизни,
  • устранение рефлекторных реакций,
  • попытка ликвидации эмбола.

Поддержание жизни - обеспечение проходимости дыхательных путей (О2-терапия + ИВЛ), массаж сердца (даже при массивной тромбоэмболии легочной артерии непрямой массаж может оказаться эффективным, т.к. способствует дефрагментации тромба).

Для устранения рефлекторных реакций проводятся следующие мероприятия:

  • гепарин в дозе 10000-25000 Ед как средство снижающее немедленный эффект БАВ (болюс);
  • непрерывная инфузия 1000-2000 ЕД/час в течение 4-6 часов под контролем АЧТВ (удлинение в 1,5-2 раза);
  • фрагмин 2500-5000 НЕ;
  • нейролептаналгезия (фентанил 1,0 + дроперидол 2,0) снижает страх, боль, катехоламинемию, уменьшает вероятность электрической нестабильности и остановки сердца;
  • аэрозоль или внутривенно солумедрол либо преднизолон (2-4 мг/кг/сут) как ингибиторы медиаторов воспаления - профилактика бронхоспазма;
  • бронхолитики (эуфилин 1 мг/кг/час титрованием) дезагрегант, уменьшает давление в легочной артерии, непрямой кардиотоник;
  • кардиотоники при АД менее 80 мм рт. ст. (добутамин 2-5 мкг/ кг/мин);
  • свежезамороженная плазма 10-15 мл/кг под контролем ЦВД.

Тромболизис и удаление эмбола проводится в первые 24-72 часа. Механизм действия тромболитиков (стрептокиназа, урокиназа) - активация неактивного комплекса перевода плазминогена в плазмин.


Профилактика

Профилактика тромбоэмболии легочной артерии:

  • ранняя активизация, эластическая компрессия нижних конечностей, прерывистая пневмокомпрессия ног, электростимуляция мышц;
  • декстраны (макродекс);
  • антиагреганты;
  • препараты, повышающие тонус вен;
  • назначение антикоагулянтов.

Низкомолекулярные гепарины:

  • фраксипарин (надропарин кальция) - не рекомендуется во время беременности, может переходить с молоком матери, способствует выведению кальция, частота повышенной кровоточивости в 2 раза выше по сравнению с другими НМГ;
  • фрагмин (далтепарин натрия) - не изменяет количество кальция в организме, наибольший опыт применения в СНГ и РБ, может применяться на протяжении всей беременности, риск развития геморрагии практически отсутствует, может применяться при искусственных клапанах сердца и шоковых состояниях.

Лабораторный контроль гепаринотерапии включает:
Первичный гемостаз - количество тромбоцитов.
Вторичный гемостаз:

  • I фаза (протромбинообразование) - АЧТВ (N - 35-45 сек.);
  • II фаза (тромбинообразование) - протромбиновое время - N - 12-14 сек. протромбиновый индекс (N - 0,8-1,0). Международное нормализированное соотношение (МНО) N - 0,7-1,1.
  • III фаза - фибриноген N - 1,8-3,0 г/л.
  • ТТ - тромбиновое время (ТВ) - 12-17 сек.

Таблица.
Профилактика тромбоэмболии легочной артерии

Препарат I триместр II триместр Послеродовый период
Фрагмин 2500-5000 МЕ 5000-10000 МЕ 5000 МЕ
Клексан 20-40 мг 40-80 мг 40 мг
Ацетилсалициловая кислота 50-80 мг 50-80 мг  
Антиоксиданты + +  
Фолиевая кислота 4 мг 4 мг  
Витамины B6, B12 + +  

Послеоперационная профилактика тромбоэмболии легочной артерии для группы низкого риска (небольшая операция продолжительностью до 30 мин с одним фактором риска, более продолжительная операция без факторов риска), риск летальности от тромбоэмболии легочной артерии около 0,01% - ранняя активизация, эластическая компрессия нижних конечностей, прерывистая пневмокомпрессия ног, электростимуляция мышц.

Группа среднего риска (средние гинекологические операции, больные с заболеваниями сердца, легких, ЖКТ, экстренные операции, прием оральных контрацептивов) - риск летальности от тромбоэмболии легочной артерии 1%, НМГ фрагмин (далтепарин натрия) - 2500 МЕ, клексан (эноксапарин) - 20 мг - 1 р/сут. Начинают до операции (2 ч), затем - 7-10 дней.

Группа высокого риска (крупные плановые экстренные операции, кесарево сечение, онкологические заболевания, тяжелые экстрагенитальные заболевания, тромбофилии, тромбоз глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии в анамнезе) - риск тромбоэмболии легочной артерии с летальным исходом 10%, ускорение венозного кровотока, доза антикоагулянтов увеличивается в 2 раза по сравнению с предыдущими данными.

Основными методами хирургического лечения и профилактики рецидива тромбоэмболии легочной артерии являются:

  • тромбоэмболэктомия, в том числе эндоваскулярными методами;
  • перевязка магистральных вен (бедренной вены ниже устья глубокой вены бедра);
  • пликация нижней полой вены;
  • имплантация кава-фильтра.

Имплантация кава-фильтра производится по следующим показаниям:

  • наличие противопоказания к антикоагулянтной терапии;
  • тромбоэмболэктомия из легочной артерии;
  • протяженный флотирующий илеокавальный тромб;
  • высокий риск рецидива ТГВ (тромбоз глубоких вен)/ТЭЛА (беременность);
  • рецидив тромбоэмболии легочной артерии или проксимальное распространение флеботромбоза на фоне антикоагулянтной терапии.

Малевич Ю. К. РНПЦ «Мать и дитя».
Опубликовано: журнал «Медицинская панорама» № 5, апрель 2007 года.

Наш сайт трудно найти в Яндексе, рекомендуем добавить его в закладки: