Органосохраняющие операции при опухолях почки у детей


В специализированных детских онкологических клиниках трехлетняя выживаемость больных со злокачественной опухолью почки составляет до 90% при локализованных стадиях. Столь высокие результаты достигнуты, в первую очередь, за счет проведения программной химиотерапии и систематизации лечебной стратегии.

При нефробластоме хирургическое вмешательство является органоуносящим. Это означает, что при удалении новообразования все дети становятся инвалидами в связи с утратой органа.

В 1870 г. H.Spigelberg впервые произвел резекцию почки по поводу эхинококковой кисты. Первую органосохраняющую операцию при опухоли почки осуществил Wells в 1884 г. Впервые о выполнении данного вмешательства при злокачественном поражении единственной почки сообщили I.Bublica и L.Fleming. До недавнего времени резекция почки при опухоли производилась в основном у взрослых.

Разработка нового направления органосохраняющей онкохирургии является не только медицинской, но и социальной проблемой. К настоящему времени созданы определенные предпосылки для выполнения подобных вмешательств:

  • накопление большого клинического опыта, систематизация методов лечения, хорошие отдаленные результаты;
  • расширение диагностических возможностей (УЗИ, КТ и др.);
  • предоперационная химио-, лучевая терапия;
  • укрепление медико-технической базы хирургического этапа лечения и анестезиолого-реанимационного пособия.

Однако, как свидетельствуют источники литературы, до 25% новообразований выявляются в паренхиме почки за пределами опухолевого очага (нефрогенные остатки). Поэтому вопрос о резекции пораженного органа как альтернативе нефрэктомии должен обсуждаться коллегиально с привлечением рентгенологов и специалистов ультразвуковой диагностики. При необходимости следует выполнять интраоперационное УЗИ обнаженной почки с использованием современных доплеровских технологий. По данным литературы, основными показаниями к органосохраняющему вмешательству при монолатеральном процессе являются:

  • ограничение опухоли одним полюсом почки при объеме менее одной ее трети;
  • сохранение функции пораженного органа;
  • отсутствие прорастания новообразования в лоханку и магистральные сосуды почки;
  • наличие четкой границы между опухолью и паренхимой почки.

Во время органосохраняющей операции необходимо оценить степень ее радикальности, состояние зоны резекции или энуклеации с помощью морфологических методов (цитологический анализ мазков-отпечатков с поверхности края резекции или срочное гистологическое исследование). В случаях интимного прилежания опухоли или прорастания ее в стенку лоханки при иссечении может произойти вскрытие последней (дефект ушиваетя П-образными или узловыми швами).

Органосохраняющие операции нередко сопровождаются кровотечением. Поэтому профилактика ишемии почки остается весьма актуальной. В ходе вмешательства часто требуется временное пережатие почечной ножки пальцами или инструментом. Н. Л. Эфендиев сдавливал пальцами вначале сосудистую ножку, а затем паренхиму в зоне резекции. Следует учитывать, что при нормальной температуре толерантность почки к ишемии длится до 30 мин. Некоторые авторы успешно применяют локальную гипотермию для минимизации последствий ишемии.

Во время пережатия почечной ножки может наблюдаться повышение артериального давления вследствие ишемии и ятрогенного воздействия на ткань надпочечника. Для коррекции этого состояния используют спазмолитики и небольшие дозы бензогексония. Гипотензия, возникающая после удаления опухоли, чаще всего связана с кровопотерей и легко купируется инфузионной заместительной терапией.

Сложной проблемой является хирургическое лечение билатеральных образований почки. При двухсторонней нефробластоме существуют различные подходы. На первом этапе можно выполнить резекцию менее пораженного органа; на втором - нефрэктомию или наоборот. При билатеральном процессе мы придерживаемся следующей лечебной тактики:

  • предоперационная химиотерапия;
  • нефрэктомия более пораженной почки и биопсия опухоли контралатерального органа;
  • интервал между нефрэктомией и второй операцией (резекция почки или энуклеация опухоли) зависит от характера новообразования, а также от ответа на химиотерапию;
  • необходимым условием вмешательства на единственной почке является полное восстановление ее функции.

С 1996 по апрель 2002 гг. нами выполнено 97 нефрэктомий по поводу опухолей почки. За это время только 7 пациентам (5 мальчиков и 2 девочки в возрасте от 2-х до 13 лет) произведена резекция почки или энуклеация опухоли. У 4-х детей органосохраняющая операция осуществлялась на единственной почке как этап лечения при билатеральном процессе. Из них у 3-х после удаления почки в связи с нефробластомой в дальнейшем были иссечены опухолевые узлы (нефробластоматоз) в единственном органе, в том числе 3 очага у одного больного после вмешательства по поводу гигантской ангиолипомы с тотальным поражениеи почки и массивным распадом опухоли. В нижнем полюсе второй почки также имела место ангиолипома, что было подтверждено при гистологическом исследовании. Вторым этапом успешно выполнена резекция нижнего полюса.

У 3-х детей произведена резекция при монолатеральном образовании, причем у одного - нижнего полюса правой почки при нефробластоме, у второго - при нефробластоматозе левой почки и у третьего - при почечно-клеточном раке.

Всем больным проводилась предоперационная химиотерапия согласно лечебному протоколу (винкристин, дактиномицин). В дальнейшем цитостатики назначались в зависимости от гистологического заключения; при доброкачественном процессе они не применялись.

Вмешательства на почке выполнялись поперечным трансперитонеальным доступом (практически одной бригадой хирургов). Осложнений органосохраняющих операций мы не наблюдали. Почечная ножка пережималась у всех больных практически до 5-6 мин. Все пациенты живы, функция сохраненной почки удовлетворительная (срок наблюдения от 3-х месяцев до 6 лет).

Таким образом, на наш взгляд, показаниями к органосохраняющей операции являются:

  • небольшие размеры новообразования, имеющего капсулу и располагающегося в паренхиме почки;
  • интактность почечной лоханки;
  • отсутствие связи между опухолью и магистральными сосудами, а также регионарных и отдаленных метастазов.

При планировании органосохраняющих вмешательств на почке в комплексе диагностических мероприятий особое значение мы придаем селективной ангиографии и интраоперационному УЗИ. Это позволяет изучить особенности кровоснабжения пораженной почки, взаимоотношения между опухолью, здоровой тканью и лоханкой.

Наш небольшой опыт свидетельствует о целесообразности подобных операций в условиях детской онкологической клиники при соответствующих показаниях.

(Исмаилзаде Р.С., Кочубинский Д.В., Закревский Г.И., Шиманский А.Т., Доронин Н.А., Руцкая Е.А., Бегун И.В. РНПЦ детской онкологии и гематологии.
Опубликовано: "Медицинская панорама" № 4, июнь 2002)

Наш сайт трудно найти в Яндексе, рекомендуем добавить его в закладки: