Клинический случай синдрома Шерешевского–Тернера в сочетании с целиакией


Синдром Шерешевского–Тернера обусловлен полной или частичной X-моносомией, представленной во всех или в части клеток организма.

Частота встречаемости синдрома Шерешевского–Тернера 1:2000 – 1:2500 новорожденных девочек. Она отражает незначительную часть X-хромосомных аномалий, имеющихся у плода; по данным литературы, только около 1% эмбрионов с кариотипом 45,X достигают стадии зрелого плода, около 10% случаев невынашиваемости связаны с 45,X-моносомией (J. G. Hall et al., 1990 и A. Robinson, 1990).

Цитогенетические нарушения при синдроме Шерешевского–Тернера связаны в большинстве случаев с моносомией 45X. Отмечаются и мозаичные варианты хромосомных аномалий (45XO/46XX, 45XO/46XY), структурные аномалии X-хромосомы: изохромосома Х (Хi), кольцевая Х-хромосома (rX), делеция короткого плеча Х-хромосомы (Хр-), делеция длинного плеча Х-хромосомы (Хq-).

Основные клинические проявления заболевания – низкорослость (рост, как правило, не достигает 150 см) и гипергонадотропный гипогонадизм. Отмечаются склонность к сердечно-сосудистым нарушениям (в частности, коарктация аорты), различные заболевания почек, гастроинтестинальная патология. Примерно у 30% больных при рождении имеется лимфатический отек верхних и нижних конечностей. У пациентов с синдромом Шерешевского–Тернера вторичное оволосение развивается спонтанно под влиянием надпочечниковых андрогенов к 12–13 годам. Наружные половые органы инфантильные (иногда с гипертрофией клитора), внутренние половые органы сформированы обычно правильно, но при дефиците половых стероидов, отсутствии гормональной стимуляции они остаются инфантильными. Молочные железы развиты слабо.

По данным литературы, у 5–7% девочек-подростков с синдромом Шерешевского–Тернера (преимущественно с мозаичным вариантом) отмечается спонтанный пубертат. Спонтанные беременности развиваются менее чем у 5% пациенток и сопряжены с высоким риском потери плода.

Данные различных исследований показывают, что больные с синдромом Шерешевского–Тернера имеют высокий риск развития аутоиммунных заболеваний щитовидной железы, повышающийся при наличии изо-Х-хромосомы.

Нарушения толерантности к глюкозе, гиперинсулинемия, ожирение, дислипидемия, гипертензия, по данным авторов, отмечаются с высокой частотой у подростков.

В настоящее время большое внимание уделяется изучению остеопенического синдрома у больных с синдромом Шерешевского–Тернера. Согласно гистологическим данным, дефицит костной массы при синдроме Шерешевского–Тернера связан с ускоренным костным обменом, что подтверждается с помощью маркеров костного метаболизма. Сочетание синдрома Шерешевского–Тернера с целиакией, по данным литературы, встречается у новорожденных девочек с частотой 1:250 – 1:500.

Настоящее клиническое наблюдение отражает особенности течения данного заболевания, несвоевременность постановки правильного диагноза, что может помочь практикующим врачам эндокринологического, нефрологического, гастроэнтерологического и ортопедического профилей, встречающихся с данной патологией; выявить заболевание в раннем детском возрасте и провести своевременную адекватную терапию. Приводим наше наблюдение.

Пациентка Н. 05.04.1997 г. р. (13 лет), проживающая на момент осмотра в г. Минске, обратилась за консультацией в городской детский эндокринологический центр с жалобами на низкий рост, избыточную массу тела, постоянные тупые боли в области мезогастрия, усиливающиеся при физической нагрузке, подъеме тяжестей, стрессовых ситуациях, повышенную утомляемость, слабость. Больная направлена межрайонным детским гастроэнтерологическим кабинетом с диагнозом: низкорослость, хронический гастрит, хронический дуоденит с эрозиями луковицы 12-перстной кишки, период ремиссии.

Анамнез жизни. Девочка от первой беременности (39–40 нед.), первых срочных родов в головном предлежании, осложненных разрывом шейки матки I ст. Послеродовый период: без особенностей. Неоднократное антенатальное ультразвуковое исследование (УЗИ) отклонений со стороны плода не отмечает. Вес ребенка при рождении 2770 г, рост 47,0 см. Оценка по шкале Апгар 7/8 баллов; кефалогематома правой теменной области, гипербилирубинемия. Пуповинный остаток отпал на 5-е сут. Период ранней адаптации – удовлетворительный. Раннее нервно-психическое развитие – без особенностей. Грудное вскармливание – до 4 месяцев. Перенесенные заболевания: гипохромная анемия средней степени тяжести, инфекция мочевыводящих путей, рецидивирующий ларинготрахеит, хронический тонзиллит, хронический гастродуоденит с эрозиями луковицы двенадцатиперстной кишки.

Наследственность: бабушка (по материнской линии) – артериальная гипертензия, сахарный диабет 2-го типа.

Социальный анамнез. Семья неполная: мать, 36 лет, образование – среднее специальное.

При сборе анамнеза заболевания мама ребенка указала на то, что считает ее больной с 6 месяцев, когда после перенесенной острой респираторной инфекции появились беспричинная рвота, стойкие изменения лабораторных показателей со стороны крови и мочи в виде анемии средней степени тяжести, лейкоцитурии, умеренной протеинурии.

Впервые на осмотр к эндокринологу с жалобой на низкий рост обратились в 8 лет.

Находилась на стационарном лечении и обследовании в отделении гастроэнтерологии 3-й городской детской клинической больницы с 17.03.2010 по 01.04.2010 г. с жалобами на постоянную тупую боль в животе, не связанную с приемом пищи, периодически возникающую боль во время акта дефекации.

Данные лабораторно-инструментального обследования. Общий анализ крови от 17.03.2010: эритроциты – 4,99, Нb – 137, Нt – 43,6, тромбоциты – 314, лейкоциты – 8,5, палочкоядерные – 3, сегментоядерные – 61, эозинофилы – 1, лимфоциты – 33, моноциты – 2, СОЭ – 15 мм/ч.

Общий анализ мочи от 18.03.2010: цвет – с/ж, прозрачный, удельный вес 1014, рH – кислая, б. – отр., сах. – отр., э – 2–3, л. – 1–2, бакт. – +.

Биохимический анализ крови от 18.03.2010: общ. белок – 69,4; билирубин общ. – 13,6; прямой – 4,4; непрямой – 9,2; глюкоза – 5,0; щелочная фосфатаза – 115; АСТ – 24; АЛТ – 33; γ-глутаминтранспептидаза – 14, α-амилаза – 157; холестерин общий – 5,2; триглицериды – 1,67.

Кровь на маркеры гепатита от 23.03.2010 – отриц.

Копрограмма от 19.03.2010: мышечные волокна+, непереваримая клетчатка+.

Кал на я/г от 19.03.2010 – отр.

Энтеробиоз от 18.03.2010 – отр.

УЗИ органов брюшной полости от 18.03.2010. Печень: размеры – увеличены, контуры – ровные, четкие. Эхогенность снижена диффузно равномерно. Структура однородная. Желчный пузырь: изогнут, расположение типичное, по задней стенке сладж, дающий мощную акустическую тень, стенки плотные. Общий желчный проток не расширен. Портальная вена 8 мм. Поджелудочная железа: расположена типично, форма подковообразная, контуры четкие, ровные. Лоцируется: головка 18 мм, тело 10 мм, хвост 20 мм. Структура однородная, эхогенность повышена (+). Вирсунгов проток – норма. Селезенка: размеры: 107 × 59 мм, форма серповидная, контуры четкие, ровные, структура однородная. Почки: правая – 93 × 35 × 12 мм, левая – 100 × 46 × 17 мм. Размеры – норма. Положение типичное, контуры четкие, ровные. Надпочечники: не визуализируются. Мочевой пузырь: не заполнен. Особенности: желудок и 12-перстная кишка с гиперсекрецией натощак.

Фиброгастродуоденоскопия от 17.03.2010 г.: эритематозная гастропатия легкой степени. Дуоденопатия умеренной степени с эрозиями. Биопсия: хр. атрофический дуоденит с межэпителиальными лимфоцитами. Морфологическая картина соответствует целиакии, стадия Marsh 3c (№ 235/34 от 31.03.2010 г.).

УЗИ органов малого таза при трансабдоминальном исследовании. Матка: лоцируется в виде тяжа размером 30 × 14 × 5 мм, по эхогенности сопоставимого с мышечной тканью, отсутствует дифференцировка на тело и шейку, с отсутствием угла между ними. Эндометрий не лоцируется. УЗИ-признаки рудиментарной матки. Яичники. Визуализировать яичники не удалось в связи с гиперпневматизацией кишечника. Мочевой пузырь заполнен. Взят кариотип по месту жительства (45 Х0, № 1289 от 05.03.2010 г.)

Телосложение гиперстеническое, широкая грудная клетка
Рис. 1. Телосложение гиперстеническое, широкая грудная клетка.

Пациентка для дообследования направлена во 2-ю детскую клиническую больницу. При осмотре состояние удовлетворительное. Телосложение гиперстеническое, широкая грудная клетка (рис. 1), короткая шея, низкий рост волос на шее с линией роста, направленной вверх, низко расположенные ушные раковины (рис. 2), эпикантус, микрогнатия, «готическое» нёбо.

Короткая шея, низкий рост волос на шее с линией роста, направленной вверх, низко расположенные ушные раковины
Рис. 2. Короткая шея, низкий рост волос на шее с линией роста, направленной вверх, низко расположенные ушные раковины.

Антропометрические данные: рост – 134,0 см, вес – 47,0 кг, индекс массы тела – 26,1 кг/м2 (рис. 3). Рост матери – 156,0 см, рост отца – 175,0 см. Генетический рост – 159,25 см. Коэффициент стандартного отклонения (SDS) роста: –3,0. Скорость роста – 4 см/год. SDS скорости роста: –3,26. Костный возраст – 11,8 лет (R-грамма № 1245 от 04.04.2010 г.) Хронологический возраст – 12,99 лет.

Рост 134 см
Рис. 3. Рост 134 см.

На рис. 4 представлены перцентильные кривые роста и веса девочки.

Перцентильные кривые веса и роста девочки
Рис. 4. Перцентильные кривые веса и роста девочки.

Фенотип женский. Кожа смуглая, множественные пигментные невусы, видимые слизистые оболочки розовые, язык обложен белым налетом у основания. Подкожная жировая клетчатка развита чрезмерно, распределена равномерно. Отеков нет, умеренная пастозность в области лица и голеней.

Щитовидная железа не увеличена, однородная, эластичная, перешеек подвижный, безболезненный.

Электрокардиограмма: ЧСС – 77 уд./мин, ритм синусовый, вертикальное положение электрической оси сердца.

Аускультативно со стороны сердца: тоны ритмичные, громкие; систолический шум в области верхушки сердца.

УЗИ сердца: ПМК I степени, R0-1. Дополнительная хорда левого желудочка.

Костно-мышечная система без видимых деформаций; укорочение 4-го и 5-го пальцев кистей рук и гипоплазия ногтей (рис. 5).

Укорочение 4-го и 5-го пальцев кистей рук и гипоплазия ногтей
Рис. 5. Укорочение 4-го и 5-го пальцев кистей рук и гипоплазия ногтей.

Органы дыхания: перкуторно звук ясный, дыхание везикулярное, хрипов нет.

Половое развитие по Таннеру: Ах1Р1Ма1Меabs.

Результаты гормонального анализа крови от 07.06.2010 г.: фолликулостимулирующий гормон – 93,9 мМЕ/мл (норма 1,8–10,5 (фолликулиновая фаза), лютеинизирующий гормон –
32,9 мМЕ/мл (1,0–10,0), дегидроэпиандростерон – 170,0 мкг/дл (20–263), кортизол – 606,5 нмоль/л (55–690), иммунореактивный инсулин – 12,4 мкЕД/л (8,2–24,8), тиреотропный гормон 2,52 (0,3–5,0), свободный тироксин – 15,9 пмоль/л (11,0–23,0).

Данные биохимического анализа крови: гиперхолестеринемия – 6,3 ммоль/л.

Результаты орального глюкозотолерантного теста через 60 и 120 мин. после нагрузки 75 г сухой глюкозы, предварительно разведенной в 250 мл воды: глюкоза натощак и через 60 и 120 мин. после нагрузки – 4,7; 9,4; 6,6 ммоль/л соответственно.

Стимуляционные пробы на соматотропный гормон с инсулином от 14.06.2010 г.: 0 мин. – 0,1; 15 мин. – 0,1; 30 мин. – 0,3; 45 мин. – 6,2; 60 мин. – 8,2; 90 мин. – 2,0; 120 мин. – 1,4 (< 10); с клофелином от 15.06.2010: 0 мин. – 0,3; 30 мин. – 1,4; 60 мин. – 5,1; 90 мин. – 2,3; 120 мин. – 2,0; 150 мин. – 0,5 (< 10).

На основании анамнеза, клинической картины, данных лабораторных и инструментальных методов исследования установлен диагноз «синдром Шерешевского–Тернера (45 Х0). Гипергонадотропный гипогонадизм. Генитальный инфантилизм. Дефицит гормона роста относительный. Целиакия, атипичная форма, активная стадия. Хронический поверхностный гастрит, вне обострения. Гиперхолестеринемия».

В данной статье представлен случай поздней диагностики синдрома Шерешевского–Тернера, при котором имеется одновременно сопутствующая соматическая патология, требующая коррекции. Ранняя диагностика нарушений, своевременное и полноценное обследование и наблюдение могут обеспечить девушкам с синдромом Шерешевского–Тернера полноценную жизнь.

(Григоренко Ю. А., Солнцева А. В., Сукало А. В. Белорусский государственный медицинский университет; Городской детский эндокринологический центр, г. Минск.
Опубликовано: "Медицинская панорама" № 8, ноябрь 2010).

Наш сайт трудно найти в Яндексе, рекомендуем добавить его в закладки: