Особенности антибактериальной терапии при беременности


Имеющиеся сведения о безопасности применения антимикробных препаратов при беременности противоречивы. Даже информация фирм-производителей одного и того же препарата отличается между собой. Исходя из постулата «Любой препарат при беременности противопоказан» из-за риска воздействия на плод, мы сочли относительно безопасными лишь те, мнения по которым однозначны у различных авторов. Малейшее разночтение дает право считать препарат опасным при гестации и воздержаться от его использования до получения однозначных заключений экспертов о его безвредности. Такая тактика кажется нам оправданной. В целом же, доказанно относительно безопасными можно считать:

  • пенициллины,
  • цефалоспорины,
  • макролиды - эритромицин (основание), ровамицин, джозамицин, азитромицин.

По показаниям при беременности могут быть назначены рифампицин, гентамицин, нитрофураны (до 30 недель), сульфаниламиды (до 30 недель), нитроимидазолы и карбапенемы - при условии соотнесения возможного риска и необходимости проведения лечения.

Противопоказаны из-за высокого риска:

  • клиндамицин, линкомицин,
  • ко-тримоксазол,
  • нитрофурантоин (фурадонин), нитроксолин,
  • сульфаниламиды (последний триместр),
  • фторхинолоны,
  • хлорамфеникол (левомицетин),
  • эритромицин (основание),
  • амикацин, стрептомицин, канамицин,
  • кларитромицин, мидекамицин, рокситромицин,
  • тетрациклины.

Терапия антимикробными препаратами в I триместре (до 14-16 недель) противопоказана. Единственный антибиотик, безопасность которого доказана, и вследствие этого разрешенный для применения в любом сроке беременности, - ровамицин из группы макролидов.

По поводу безопасности пенициллинов в последнее время появились некоторые сомнения. Например, ампициллин хорошо проникает через плаценту, и, хотя не обладает ни эмбриотоксическим, ни тератогенным действием, назначение его в конце беременности может привести к вытеснению билирубина из связи с белком и вызвать усиление желтухи у новорожденного, особенно при использовании высоких доз. Плохо проникают через плаценту амоксициллин, тикарциллин, оксациллин, диклоксациллин и флуклоксациллин, поэтому использование их для профилактики или лечения внутриутробных инфекций не оправдано. Они могут быть использованы для терапии внематочных инфекционных процессов (пневмония, бронхит, пиелонефрит). Пиперациллин обнаруживается в пуповине и амниотической жидкости в высоких концентрациях, поэтому считается относительно противопоказанным при беременности, хотя нет данных, которые бы свидетельствовали о тератогенной или эмбриотоксической активности препарата.

Цефалоспорины хорошо проникают через плаценту, их использование в I триместре по-прежнему не рекомендуется. Проведенные доклинические исследования не выявили какого-либо мутагенного или тератогенного действия у цефуроксима, цефотаксима, цефтриаксона, цефаперазона.

Вследствие увеличения во время беременности почечного клиренса период полувыведения некоторых антибиотиков (пенициллины, цефалоспорины) укорачивается, что необходимо компенсировать уменьшением интервала между введениями, т. е. увеличением их кратности. Следующая фармакокинетическая особенность при беременности заключается в том, что значительные количества лекарственных веществ накапливаются в околоплодных водах и оказывают депо-эффект.

Во время беременности для лечения вульвовагинитов можно использовать только препараты в виде вагинальных лекарственных форм, за возможным исключением трихомониаза, требующего системной терапии.


Бессимптомная бактериурия
. Диагноз правомочен при 105 КОЕ/мл мочи в двух пробах, полученных с интервалом 3-7 дней, при отсутствии клинических и лабораторных признаков инфекции.

Показания к антибактериальной терапии:

  • беременные,
  • девочки подросткового возраста,
  • предстоящие урологические инвазивные процедуры или операции.

При первичном выявлении может быть проведен 3-дневный курс лечения, препаратами выбора по современным данным являются фторхинолоны, ко-тримоксазол и амоксициллин/клавуланат. Однако у беременных и девочек-подростков фторхинолоны и ко-тримоксазол противопоказаны, поэтому схемы лечения у этого контингента пациентов могут быть представлены следующим образом:

  • амоксициллин/клавуланат 0,375-0,625 внутрь 3 раза/сут,
  • или цефуроксим аксетил 0,25-0,5 внутрь 3 раза/сут (или цефалоспорины II-III поколений),
  • или фосфомицин трометамин 3 г внутрь однократно.

Использование нитрофуранов (0,1-0,15 4-6 раз/сут), налидиксовой кислоты возможно лишь при неэффективности вышеперечисленных препаратов, а также для проведения длительной супрессивной терапии.

У беременных после лечения целесообразно исследовать мочу 1 раз в месяц для выявления вероятных рецидивов.


Острый гестационный пиелонефрит
- частое осложнение при беременности, однако также часто имеют место гипердиагностика и необоснованное лечение антибиотиками. При верификации следует назначить терапию по следующим схемам:

  • амоксициллин/клавуланат 1,2 г 3-4 раза/сут;
  • цефуроксим 0,75-1,5 г 3-4 раза/сут;
  • цефтриаксон 1-2 г однократно в сут.

Альтернативная схема: азтреонам 1 г 3 раза/сут. Рекомендуемая длительность терапии 14 дней - 5 дней парентерально, затем внутрь (ступенчатая терапия), что позволяет обеспечить минимальный риск рецидивов.

Нитрофураны могут рассматриваться только как антимикробные препараты резерва при рецидивирующем течении инфекций мочевыводящих путей у беременных, а также в качестве супрессивной антимикробной терапии длительным курсом в дозе не менее 0,1-0,15 г 4-6 раз/сут. Они легко проходят через плаценту и накапливаются в околоплодной жидкости, в конце беременности могут вызвать гемолиз у плода. Применение нитрофурантоина (фурадонин) при беременности возможно только во II триместре. Существует и такая точка зрения: данных об использовании нитрофуранов при беременности недостаточно, чтобы рекомендовать их широкое применение. Препараты налидиксовой кислоты также не должны использоваться как средство выбора.


Синдром интраамниальной инфекции
. В связи с ростом инфицирования населения, беспорядочной половой жизнью до брака, отсутствием половой культуры и прегравидарной подготовки имеет место рост частоты случаев инфицирования плода и развития синдрома интраамниальной инфекции, представляющих в настоящее время серьезную перинатальную проблему. Трудности выделения возбудителя, определения его культуральных свойств, отсутствие четких критериев диагностики и ограничение спектра разрешенных для использования при беременности антибиотиков не позволяют адекватно и своевременно проводить лечение.

Исходя из большого числа упомянутых выше возбудителей воспалительных заболеваний гениталий, а также агентов сугубо перинатальных инфекций (листериоз, токсоплазмоз и др.), схема терапии должна эмпирически обеспечивать элиминацию большого числа возбудителей. На основании данных о чувствительности наиболее часто вызывающих перинатальные инфекции возбудителей к антибактериальным средствам (см. табл. 6) можно предложить следующую схему как превентивного, так и элективного лечения при подозрении на инфицирование плода или при синдроме интраамниальной инфекции:

  • цефалоспорины II-III поколений (цефуроксим аксетил 0,5 внутрь или 0,75-1,5 в/м 3 раза/сут, цефотаксим 1,0 внутримышечно 2-3 раза/сут, цефтриаксон 1,0-2,0 раз/сут) в течение 5 дней, затем
  • ровамицин 3 млн МЕ 3 раза/сут внутрь или 1,5 млн. ЕД внутримышечно 7-10 дней
    или азитромицин внутрь 1 г однократно или по 0,5 раз/сут 3 дня.

активность антибактериальных препаратов в отношении возбудителей инфекций гениталий у женщин
(чтобы посмотреть полностью, кликните по рисунку)

Еще раз обращаем внимание клиницистов, что препаратом выбора для лечения урогенитальных инфекций у беременных в любом сроке в силу доказанной безопасности и спектра его антимикробной активности является ровамицин или азитромицин.


Послеродовой мастит
обусловлен в подавляющем большинстве случаев, особенно при эпидемическом мастите, S. aureus. При эндемическом мастите могут встречаются стрептококки групп А и В, иногда - H. influenzae и H. parainfluenzae. Однако почти в 50% случаев заболевания из грудного молока высевается нормальная флора кожи.

  • Оксациллин внутримышечно
  • или диклоксациллин внутрь.

Альтернативные режимы:

  • цефалоспорины I-II поколений внутримышечно или внутрь;
  • клиндамицин или линкомицин внутрь;
  • амоксициллин/клавуланат внутрь;
  • ванкомицин при обнаружении MRSA.

При отсутствии признаков абсцесса применяются как пероральные, так и парентеральные препараты. Кормление грудью можно продолжать (при применении оксациллина и цефалоспоринов) или проводить полноценное сцеживание. При развитии абсцесса назначаются только парентерально, параллельно с хирургическим дренированием абсцесса, при этом кормление грудью запрещается. Лечение можно завершить через 24-48 ч после клинического улучшения.

_________________
Вы читаете тему: Антибиотикотерапия в акушерстве и гинекологии (Шостак В. А., Малевич Ю. К., Колгушкина Т. Н., Корсак Е. Н. 5-я клиническая больница г. Минска, РНПЦ «Мать и дитя». "Медицинская панорама" № 4, апрель 2006)

  1. Классификация антибиотиков, применяемых в акушерстве и гинекологии.
  2. Устойчивость микроорганизмов к антибиотикам.
  3. Бета-лактамные антибиотики. Классификация пенициллинов и цефалоспоринов.
  4. Тетрациклины и аминогликозиды.
  5. Макролиды и линкозамины.
  6. Фторхинолоны и производные нитроимидазола.
  7. Особенности лечения инфекций тазовых органов и его принципы.
  8. Антибиотики при бактериальном вагинозе и кандидозном вульвовагините.
  9. Антибиотики при трихомониазе и гонорее.
  10. Антибиотики при урогенитальном хламидиозе, мико- и уреаплазмозе.
  11. Антибиотики при воспалительных заболеваниях органов малого таза.
  12. Антибиотики при вторичном пельвиоперитоните и послеродовом эндометрите.
  13. Антибиотики при абдоминальном сепсисе и послеоперационном перитоните.
  14. Особенности антибактериальной терапии при беременности.
  15. Перспективы антибактериальной терапии урогенитальных инфекций у женщин.

2 комментариев

1.  Гость (4 Ноябрь, 2015 - 21:05) says:

цитирую текст:

"В целом же, доказанно относительно безопасными можно считать:
•макролиды - эритромицин (основание), ...

Противопоказаны из-за высокого риска:
•эритромицин (основание), ..."

ТАК ГДЕ ЖЕ ПРАВДА?

2.  Доктор (4 Ноябрь, 2015 - 21:30) says:

Раньше эритромицин считался относительно безопасным при беременности антибиотиком. Сейчас же установлено, что он повышает тератогенный риск. При беременности его допустимо применять только в крайнем случае.
antibiotic.ru/index.php?article=1240

Наш сайт трудно найти в Яндексе, рекомендуем добавить его в закладки: