4. Синдром дефицита внимания с гиперактивностью: проблемы лечения


В настоящее время синдром дефицита внимания с гиперактивностью рассматривается как своеобразное нарушение развития, наследственно обусловленное и/или вызванное ранним воздействием перинатальных факторов. Зарубежная психиатрия отдает предпочтение наследственно обусловленным механизмам. Хотя исключить влияние перинатальных факторов всегда бывает очень трудно. Поэтому отечественные психиатры употребляют термин «синдром», а не «расстройство» дефицита внимания и гиперактивности.

Ключевой теорией синдрома дефицита внимания с гиперактивностью является слабость дофаминовых структур мозга. Как известно, обмен дофамина обеспечивает:

  • отбор наиболее значимых сигналов, поступающих в ЦНС с периферии;
  • мотивацию и удержание внимания;
  • регуляцию сложных движений;
  • переживание удовольствия.

Гиперактивность детей с дефицитом внимания в силу дефицита дофаминовых структур можно сравнить с бестолковой суетой пожилых людей или с поведением врача после ночного дежурства. Ребенок с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью - «социальный инвалид по биологическим причинам». Поэтому многими авторами активно предлагается медикаментозное лечение таких детей в сочетании с психокоррекционными мероприятиями.

В настоящее время золотым стандартом лечения синдрома дефицита внимания с гиперактивностью во всем мире являются препараты группы психостимуляторов. Чаще всего выписывается метилфенидат (риталин) и пролонгированные формы амфетамина (декседрин, спанзул, аддерол). Насчитывается более 170 исследований, подтверждающих эффективность и безопасность этих препаратов. Они способны сохранять эффективность и при длительном использовании (не развивается толерантность). Доза, при которой отмечаются оптимальная стабильность внимания, контроль над импульсивностью, стабильное настроение и отсутствие побочных эффектов, у каждого пациента различна. Безошибочного способа определения оптимальной лечебной дозы пока нет, - ее подбирают экспериментальным путем.

Важно понимать, что таблетки не способны развить у пациента навыки и умения. Препараты нивелируют биологическую основу болезни (дефицит дофамина). В результате пациент с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью уравнивается в шансах со здоровыми детьми и заново начинает выстраивать свою жизнь и взаимоотношения с окружающими.

В разных странах к назначению психостимуляторов относятся по-разному. В США бытует мнение, что «тишина в классах достигается риталином», что, скорее всего, можно расценить как попытку учителей переложить ответственность за педагогический процесс на таблетки. В некоторых странах, например в Австралии, бурно дискутируется обоснованность назначения психостимуляторов, например, в случае подтипа гиперактивности / импульсивности гиперактивности / импульсивности без нарушения внимания. Комбинированный подтип дефицита внимания в сочетании с гиперактивностью (импульсивностью) является наиболее изученным и обоснованным для назначения лечения психостимуляторами, обязательно в сочетании с поведенческой психотерапией. В Европейских странах показатель назначения психостимуляторов ниже. В Израиле, например, психостимуляторы принимает каждый 4-й ребенок с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью. В побочных эффектах описан «рибаунд» (англ. rebound) - резкое усиление раздражительности и плаксивости по окончании действия дозы препарата. Скорее всего, применение психостимуляторов - «палка о двух концах»: назначение может вызвать привыкание (но контролируемое), неназначение может привести к развитию диссоциального расстройства личности, которое, как правило, само по себе сочетается с синдромом зависимости от психоактивных веществ (алкоголя, наркотиков, транквилизаторов и др.).

Альтернативой применения психостимуляторов, особенно у взрослых с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью, может стать назначение антидепрессантов, которые увеличивают уровни норадреналина и дофамина, особенно в префронтальной коре головного мозга. Наиболее популярен в этом смысле атомоксетин (селективный ингибитор обратного захвата норадреналина). В отношении синдрома дефицита внимания с гиперактивностью доказана и эффективность антидепрессантов «двойного действия» (милнаципрана, венлафаксина), менее популярны трициклические антидепрессанты имипрамин и деипрамин в комбинации с нормотимиками.

Важно помнить, что основным условием перехода проблем дефицита внимания и гиперактивности в поведенческие проблемы является неблагополучная семейная обстановка:

  • неадекватное воспитание (несогласованное, непоследовательное, не учитывающее индивидуальных характеристик);
  • постоянная конфликтность в школе, где учителя в большинстве случаев расценивают таких детей как «невоспитанных» и предъявляют порой необоснованные претензии к родителям, которые в свою очередь переносят конфликт на детей;
  • безнадзорность, асоциальный пример группы в случае неполной, асоциальной или дисфункциональной семьи.

Поэтому при коррекции синдрома дефицита внимания с гиперактивностью необходимы семейная и поведенческая психотерапия.

=================
Вы читаете тему: Синдром гиперактивности с дефицитом внимания: пять проблем с позиций современной психиатрической парадигмы (Емельянцева Т. А. БГМУ. «Медицинская панорама» № 8, июнь 2007)

  1. СДВГ: эволюция подходов.
  2. СДВГ: проблемы диагностики.
  3. СДВГ: проблемы подростковой агрессивности.
  4. СДВГ: проблемы лечения.
  5. СДВГ: перспективы в Беларуси.

Наш сайт трудно найти в Яндексе, рекомендуем добавить его в закладки: