В отечественной психиатрии традиционно отдается предпочтение установлению одного клинического диагноза как правило, «большого» психического расстройства. Диагноз специфического расстройства личности относится к категории редко используемых и применяется чаще в судебной психиатрии и военно-психиатрической экспертизе. Возможно, поэтому появление в МКБ-10 нового диагноза «диссоциальное расстройство личности» не привлекло особого внимания.
Диссоциальное расстройство личности определяется как дезадаптивное поведение с игнорированием прав окружающих; в классификации DSM-4 ему соответствует категория «антисоциальное расстройство личности», рассматривающееся в кластере «Расстройства с проявлением театральности, эмоциональности и лабильности». Концепция диссоциального расстройства личности возникла более 180 лет назад, но и сегодня она дает повод для дискуссий, так как весьма трудно провести границу между нормальным и патологическим поведением, если человек поступает независимо от местных культурных ценностей и принятых в обществе норм. «Нормативный» аспект такого диагноза подчеркивали Shepheld и Sartorius (1974), a Blackburn (1988) предлагал отказаться от использования термина «диссоциальное расстройство личности», называя его «мифической нозологической единицей», «моральным суждением, выдающим себя за клинический диагноз». Действительно, такие диагностические критерии, как «черствое равнодушие к чувствам окружающих» или «неспособность испытывать вину», трудно квалифицировать как симптомы психического расстройства.
В западной психиатрии диссоциальное расстройство личности диагностируется довольно часто. Разработаны специальные методы его диагностики, представляющие собой полуструктурированные опросники для пациента или информированных лиц. Среди таких методик наиболее известна «Схема диагностического опроса» (DIS), предложенная Robins et al. (1981), состоящая из 44 вопросов. Популярно также применение опросника IPDE (The International Personality Disorder Examination) из «семьи» МКБ-10, позволяющего определять все виды расстройств личности.
Распространенность диссоциального расстройства личности по данным эпидемиологической программы Европейского региона среди мужчин составила 4,5%, среди женщин - 0,8% вне зависимости от возраста или этнических групп. Чаще всего пациент с диссоциальным расстройством личности - это городской житель, не окончивший высшего учебного заведения, имеющий затруднения в трудоустройстве или (и) серьезные проблемы в семейных отношениях. Вполне справедливо считается, что распространенность данного расстройства выше в определенных социальных группах. Bland (1990) установил диссоциальное расстройство личности среди заключенных в 57% случаев, этот показатель оказался в семь раз выше, чем по данным сопоставимого исследования среди местного населения. Исследования, проведенные Koegel в Лос-Анжелесе (1988), установили, что распространенность этого расстройства среди бездомных составила 20,8%.
Развитие диссоциального расстройства личности связано с нарушениями по таким личностным осям, как импульсивность и агрессия, а также по оси восприятия и оценки действительности. Причинами формирования диссоциального расстройства личности могут служить:
- генетические факторы;
- патологические изменения отделов головного мозга в перинатальном периоде (миндалевидного тела, лобных или височных долей);
- травмы черепа или энцефалиты в возрасте до 3,5 лет;
- физическое насилие в родительской семье, инцест. Типичное начало - школьные проблемы в возрасте 8-10 лет.
Предрасполагающим фактором может служить расстройство с дефицитом внимания и гиперактивностью, однако нарушения поведения в детстве не являются необходимым условием для установления диагноза. К диагностическим критериям диссоциального расстройства личности в МКБ-10 относятся:
- черствое равнодушие к окружающим;
- выраженная и стойкая позиция безответственности и пренебрежения социальными правилами и обязанностями;
- неспособность длительно поддерживать взаимоотношения с окружающими при отсутствии затруднений в их становлении;
- крайне низкая толерантность к фрустрации, а также низкий порог разряда агрессии, включая насилие;
- неспособность испытывать чувство вины и извлекать пользу из жизненного опыта, в частности менять поведение в результате наказания;
- выраженная склонность обвинять окружающих или выдвигать правдоподобные объяснения своему поведению, приводящему субъекта к конфликту с обществом.
Чрезмерно выраженная импульсивность при диссоциальном расстройстве личности связана с неспособностью личности к планированию и предвидению отдаленных последствий своих поступков. Этим, вероятно, и объясняется сосредоточение таких личностей в более низких социально-экономических слоях. Кроме криминальных и финансовых проблем для пациентов сданным расстройством характерна значительно более высокая частота летальных исходов в результате суицидов или несчастных случаев, чем для лиц с другими расстройствами.
Среди лиц с диссоциальным расстройством личности отмечается высокая обращаемость в медицинские учреждения, при этом наиболее часто заявляемая пациентами или их родственниками проблема - физические травмы и злоупотребление психоактивными веществами. По данным Regier (1990), 84% лиц с диссоциальным расстройством личности принимали в течение жизни наркотические вещества. В исследовании Ross (1988) среди 501 пациента, обратившегося за помощью по поводу токсикомании, у 47% было диагностировано расстройство личности диссоциального типа.
Данное расстройство может служить преморбидным фоном не только для формирования зависимостей, но и для шизофрении.
Считается, что лечение диссоциального расстройства личности в целом малоэффективно. Сами пациенты, как правило, лечением пренебрегают. В части случаев состояние может компенсироваться к зрелому возрасту и без терапевтического вмешательства. Вполне очевидно, что лечение зависимостей от психоактивных веществ само по себе также ведет к ослаблению антисоциальных наклонностей. В подобных случаях оправданной считается длительная госпитализация пациента, а в ряде стран практикуется помещение его в лечебную коммуну.
Основным методом лечения диссоциального расстройства личности остается длительная групповая и поведенческая психотерапия, однако проводить ее рекомендуется в сочетании с приемом лекарств. Медикаментозное лечение данного расстройства:
- устраняет выраженные нарушения поведения, импульсивность и агрессию;
- облегчает начало работы с психотерапевтом;
- уменьшает депрессивные проявления;
- несет в себе элемент психотерапии: «принял таблетку - стал лучше».
Перед началом терапии необходимо пояснить пациенту, какое место медикаментозное лечение займет в общей схеме, предупредить о планируемой длительности лечения. Стоит, щадя самолюбие пациента, обсудить тот симптом расстройства (импульсивность или агрессию), на уменьшение которого будет направлено лечение.
При медикаментозном лечении диссоциального расстройства личности нейролептики не являются препаратами первого выбора, так как агрессия в данной ситуации не результат психоза - скорее ее можно рассматривать как стереотипную реакцию человека, не умеющего по-другому реагировать на внешние события. Нейролептики (их неспецифическое седативное действие) можно использовать лишь как альтернативный метод, чаще назначают тиоридазин (до 100 мг/сут), галоперидол (до 3 мг/ сут), неулептил (до 20-30 мг/сут).
Предпочтение в лечении отдается антидепрессантам из группы СИРС (флуоксетин, сертралин, пароксетин, фенфлурамин в средних дозировках). Изучается применение ингибиторов МАО (фенелзин 15-75 мг/сут). Традиционно применявшиеся трициклические антидепрессанты эффективны далеко не всегда, ряд исследований показал, что они могут усиливать импульсивность, агрессию и повышать риск суицида. Для уменьшения импульсивности может также применяться карбонатлития или каpбомазепин (до 800 мг/сут).
Долгосрочных клинических испытаний психотропных препаратов при лечении диссоциального расстройства личности крайне мало, и до сих пор неизвестно, насколько стабилен достигаемый эффект, какова частота рецидивов и побочных явлений. В большинстве случаев лечение (как психотерапевтическое, так и медикаментозное) диссоциального расстройства личности изначально обречено на неудачу, так как требует достаточно больших финансовых затрат, а пациенты, нуждающиеся в подобной терапии, чаще относятся к социально неблагополучным группам.
В диагностических примечаниях к МКБ-10 ставится вопрос о целесообразности разработки субкритериев данного расстройства для определения поведенческих паттернов, специфических для различных в отношении культуры условий, что дало бы возможность учитывать особенности принятых в той или иной среде социальных норм, правил и обязанностей при установлении диагноза. Мы считаем, что в подобных мерах нет явной необходимости, так как симптомы данного расстройства одинаково малоприемлемы в самых различных культурах.
(Хвостова И. И. БелМАПО.
Опубликовано: "Медицинская панорама" № 11, декабрь 2004)