Применение психообразовательных программ при шизофрении


Психообразование представляет собой лечебно-реабилитационное вмешательство при различных психических расстройствах, направленное на обеспечение пациентов и их родственников знаниями и навыками, необходимыми для успешной победы над болезнью.

История образовательной работы с пациентами и их родственниками насчитывает около 30 лет. Вначале эта работа проводилась (и сегодня успешно проводится) с людьми, страдающими хроническими соматическими заболеваниями: сахарным диабетом, бронхиальной астмой, заболеваниями сердечно-сосудистой системы; несколько позже она получила распространение и в психиатрии.

Психообразовательный подход применяется в работе с различными категориями пациентов (при аффективных расстройствах, нервной анорексии, пограничном расстройстве личности и др.), но большинство научных публикаций посвящено обучению страдающих шизофренией и членов их семей. В настоящее время во многих западных странах психообразование является неотъемлемой частью лечения этой патологии, входит в клинические рекомендации и руководства по лечению шизофрении.

Психообразовательное воздействие комбинирует процесс обеспечения систематизированными знаниями и психотерапевтический подход, предлагая дидактический материал о болезни и терапевтические стратегии для улучшения навыков преодоления болезни. Опубликованные психообразовательные программы значительно различаются по содержанию и формату. Как правило, информация подается дидактически, с обсуждением, чаще в групповом формате. Однако программы могут проводиться и «заочно» - без участия в группе и без привлечения профессионала в области психического здоровья, когда используется информация в виде компьютерной программы, видеоматериалов, печатной продукции. Психообразование проводится как на стационарном, так и на амбулаторном этапе лечения, в виде программы для пациента или всей семьи, длительность программ варьируется от единичных сессий до 1-2 лет. Чаще всего психообразовательные программы представляют собой закрытые группы, рассчитанные на определенное количество встреч, которыми руководят профессионалы в области психиатрии (чаще это социальный работник, психолог, психиатрическая медсестра, реже - психиатр). Группы могут состоять только из пациентов, только из родственников пациентов, из членов одной семьи (т.е. в формате семейной терапии), из членов нескольких семей, включая пациентов. Встречи обычно проводятся в виде стандартных групповых сессий: 6-10 участников, длительностью 60-90 мин., с 1-2 ведущими группы. Частота встреч, как правило, - 1-2 раза в неделю или чаще (на стационарном этапе), или реже (на амбулаторном этапе долгосрочной программы).

Обязательной частью любой психообразовательной программы является предоставление участникам систематизированной информации о болезни: причинах, механизмах развития, симптомах, течении, прогнозе. Большое значение придается идентификации факторов и ситуаций, провоцирующих обострение, и распознаванию ранних признаков обострения. Второй компонент большинства таких программ - медикаментозная терапия. Участников программы информируют о применяемых препаратах, механизмах их действия, основных и побочных эффектах; обсуждается роль медикаментозного лечения в предотвращении обострений, а также необходимость следовать рекомендациям врача в отношении терапии.

В состав многих психообразовательных программ входит и развитие навыков, связанных как с самим заболеванием (например, тренинг распознавания ранних признаков обострения), так и с успешным функционированием в обществе (например, тренинг коммуникативных навыков, развитие уверенности в себе).

Обучение пациентов и их родственников может проходить в различных формах, наиболее популярны из которых:

  • программы, направленные на обеспечение потребителей информацией о болезни и лекарственной терапии;
  • программы, включающие наряду с информированием поведенческие и когнитивные техники, направленные на улучшение навыков, необходимых для преодоления болезни;
  • обучение пациентов в рамках различных интегрированных лечебных программ и психотерапевтических подходов (когнитивно-бихевиоральная терапия, комплаенс-терапия, интегрированная поведенческая терапия).

Для оценки эффективности психообразовательного подхода в исследованиях используются различные показатели. Непосредственными показателями эффективности психообразования можно считать уровень знаний о болезни и лечении, инсайт (осознание болезни), комплаенс (соблюдение режима приема медикаментов). К опосредованным результатам относятся частота обострений и регоспитализаций, качество жизни и социальное функционирование, симптомы шизофрении. Кроме того, дополнительно могут оцениваться удовлетворенность оказанной помощью, семейное бремя и отношения в семье, экономическая эффективность. В настоящей статье рассмотрены данные о непосредственных результатах психообразовательных программ.


Знания о болезни

Наиболее однозначные данные получены относительно уровня знаний о болезни - ее рост после участия в краткосрочных (до 20 сессий) психообразовательных программах отмечается в большинстве исследований. Как правило, этот эффект сохраняется несколько месяцев, хотя со временем может немного снижаться. Можно предположить, что уровень знаний участников будет выше при большей длительности программы. Неизвестно, влияет ли на уровень знаний способ проведения психообразовательной программы. В исследовании Birchwood M. и соавт. результаты групповых занятий были лучше, чем при использовании видеоматериалов, однако через 6 месяцев после окончания программы это различие нивелировалось. В работе Ascher-Svanum H. и соавт. уровень знаний был одинаков как среди пациентов, участвовавших в дидактической группе с заранее определенным содержанием и четкой структурой, так и в дискуссионной группе, где информация о болезни сообщалась в ходе обсуждения по запросу участников. Противоположные данные получены в работе Eckman T. A. и соавт. Уровень знаний и навыков приема лекарств и контроля ранних признаков обострения был значительно выше среди пациентов, участвовавших в высоко структурированном тренинге с применением поведенческих техник, чем среди пациентов, получавших групповую терапию с неструктурированным предоставлением информации. Это преимущество сохранялось через 6 и 12 месяцев. Однако в отличие от предыдущих исследований, в данном случае использовалась не дидактическая форма занятий, а длительная (6 мес.) программа тренинга навыков по специально разработанным модулям. По мнению ряда авторов, такая форма работы с больными шизофренией помогает преодолеть имеющийся когнитивный дефицит и негативную симптоматику, которые значительно снижают способность к обучению.

В целом, психообразовательные программы эффективно восполняют недостаток знаний участников о болезни.


Инсайт

Предоставление пациентам информации о шизофрении в некоторых исследованиях приводит к повышению осознания болезни, лучшему пониманию биологической природы этого состояния, что, однако, не всегда подтверждается результатами других исследований. Например, в работе Hofer E. и соавт. участие в 10-недельной психообразовательной программе не привело к изменению у пациентов их личных представлений о своем заболевании, его этиологии и лечении. Не отмечено изменений инсайта и в исследовании Merinder L.B. и соавт., где пациенты и их родственники участвовали в психообразовательной программе из восьми сессий. В то же время Macpherson R. и соавт. обнаружили значительный рост инсайта уже после трех психообразовательных занятий. Повышение инсайта отмечено и в работе Owens Gunnigham D.G. и соавт., при этом рост инсайта сопровождался усилением суицидальных мыслей у пациентов. Во избежание такого развития событий обучение пациентов не следует ограничивать простым информированием, психообразовательная работа обязательно должна включать в себя психологическую поддержку и проводиться с использованием элементов психотерапии.

На сегодняшний момент нельзя сделать однозначных выводов о влиянии психообразования на осознание и понимание шизофрении, этот вопрос требует дальнейшего изучения.


Комплаенс

Комплаенс или соблюдение медикаментозного режима, является, пожалуй, одной из наиболее важных целей психосоциальной работы. Отказ от поддерживающей терапии повышает риск обострений шизофрении в несколько раз. Одновременно с этим хорошо известно, что нонкомплаенс отмечается у 50-80% пациентов, страдающих психотическими расстройствами. В ряде случаев это связано с недостаточным осознанием болезни и с отсутствием адекватной информации о ее биологической природе и лечении. Однако несмотря на повышение уровня знаний, эффективность краткосрочных психообразовательных программ в отношении комплаенса во многих работах не подтверждается. В упоминавшемся выше исследовании Macpherson R. и соавт. этот показатель остался на прежнем уровне, несмотря на повышение инсайта. В работе Ascher-Svanum H. и соавт. отношение к приему медикаментов не изменилось ни в дискуссионной, ни в дидактической группе, хотя отмечалась некоторая положительная корреляция между увеличением инсайта и снижением негативных представлений о лечении. В исследовании Atkinson J. M. и соавт., где психообразовательная программа включала тренинг решения проблем, также не обнаружено изменений комплаенса. Стоит, однако, заметить, что в исследование были включены пациенты с изначально высоким комплаенсом. Противоположные результаты были получены Guimon L. и соавт. В их исследовании 2-месячное участие пациентов и их родственников в группах, где обсуждались связанные с лечением вопросы, приводило к значительному росту комплаенса, результат сохранялся при повторной оценке через 12 месяцев. Значительное улучшение по сравнению с контрольной группой отмечено и в работе Seltzer A. и соавт., как непосредственно после завершения психообразовательной программы, так и через 9 месяцев, однако в этой работе лишь 66% пациентов имели диагноз «шизофрения», кроме того, многие не завершили исследование.

Долгосрочные программы с вовлечением семей пациентов и с применением когнитивно-поведенческих техник кажутся более эффективными. Kelly G. R. и соавт. изучали применение психообразовательного подхода в сочетании с поведенческими техниками, направленными на составление и выполнение индивидуального плана по улучшению комплаенса, а также на вовлечение семьи в лечебный процесс. По прошествии 6 месяцев программы, отмечалось значительное улучшение комплаенса по сравнению с контрольной группой как при работе с пациентами, так и с их родственниками. Наилучшие результаты были получены при сочетании этих подходов. В исследовании Xiang M. и соавт. высокую эффективность продемонстрировала психообразовательная программа для семей пациентов. Родственники в течение 4 месяцев участвовали в психообразовательной программе, включающей тренинг навыков решения проблем, а также групповые семинары. По завершении программы, доля пациентов, постоянно принимающих поддерживающее лечение в соответствии с назначениями, выросла в несколько раз и была значительно выше, чем в контрольной группе. Другие авторы не получали столь значительных успехов. Hornung W.P. и соавт. применяли в течение 4 месяцев психообразовательную программу для пациентов, а также ее комбинацию с когнитивной терапией и консультированием родственников. По окончании программы комплаенс в группах с активной терапией улучшился по сравнению с контрольной группой, но различие не было статистически значимым; при повторной оценке через 1 и 2 года этот эффект несколько снижался. Тем не менее, среди участников психообразовательной программы доверие к лечению и врачам было выше, чем в контрольной группе. В целом, результаты были лучше среди тех пациентов, которые регулярно участвовали в терапевтических сессиях. Не достигшее статистической значимости преимущество по сравнению с контрольной группой было обнаружено и в исследовании Zhang M. и соавт., в котором родственники пациентов участвовали в программе, включавшей психообразование и групповые сессии.

Таким образом, можно сделать вывод, что краткосрочные психообразовательные программы, несмотря на улучшение знаний, влияют на комплаенс незначительно. Более высокие результаты достижимы при удлинении программ, при регулярном участии пациентов и вовлечении семьи в лечебный процесс. Наиболее эффективными представляются программы с использованием когнитивно-бихевиоральных техник, направленных на повышение мотивации к лечению и на улучшение поведенческих навыков, связанных с приемом лекарств.


Выводы

Согласно данным литературы краткосрочные психообразовательные программы эффективны в отношении роста знаний о болезни. Повышение осознания болезни отмечается в некоторых работах, однако ряд других исследований этот эффект не подтверждает. Данные об улучшении комплаенса также неоднозначны. Вероятно, краткосрочные программы менее эффективны в отношении этого показателя, более предпочтительны долгосрочные вмешательства с применением когнитивно-поведенческих техник.

Хмельницкая Е. А. БГМУ.
Опубликовано: журнал «Медицинская панорама» № 8, июнь 2007 года.

Наш сайт трудно найти в Яндексе, рекомендуем добавить его в закладки: