Депрессия - не отдельная самостоятельная нозологическая форма, а комплексное расстройство, которое является продуктом многочисленных преддиспозиционных факторов. Многими авторами, изучающими расстройства депрессивного спектра, они рассматриваются как единый континуум, имеющий начало в раннем возрасте и включающий расстройства настроения, тревожные расстройства и личностные нарушения.
Сам депрессивный аффект - структурно неоднородное образование. Выделяют 3 основных компонента аффективного звена депрессивного синдрома: тоскливый, тревожный и апатический. Они находятся в постоянной динамической взаимосвязи, но на определенном отрезке времени преобладает то один, то другой компонент депрессии. Выделение преобладающего аффекта имеет существенное значение для выбора симптома-мишени и правильного направления терапии. Часто преобладающий аффект зависит от степени выраженности депрессии: тревожность и беспокойство на начальных этапах могут перерастать в тоску и апатию при углублении депрессии, с повторным усилением тревоги на выходе.
При наличии депрессивного расстройства (или дистимии) может диагностироваться в 22% генерализованное тревожное или в 14% паническое расстройство. И наоборот, у больных тревожным и паническими расстройствами диагностируется депрессивное (17 и 18% случаев соответственно по данным Sanderson и Wetzler).
Можно выделить два варианта этого закономерного сочетания:
- Как тревога, так и депрессия - это различные стенотипические проявления одной и той же генотипической особенности (общей предрасположенности).
- Тревожное расстройство вызывается расстройством настроения или, наоборот, расстройство настроения вызывается тревогой.
Для тревожных депрессий более характерно появление внутреннего волнения, беспокойства, напряжения, ожидания, отчаяния. Больные говорят о чувстве томительного ожидания грядущей или происходящей беды, высказывают опасения и беспокойство по поводу здоровья, благополучия близких. Эти опасения могут быть как предметными, определенными, так и беспредметными, неопределенными.
Быстрое исчезновение признаков страха, наблюдаемого у лечившихся рексетином пациентов с депрессией, может иметь значительное влияние на выбор антидепрессивной терапии у больных депрессией и значительно выраженными признаками страха.
К факторам, на которые следует обращать внимание при выборе терапии депрессии, осложненной страхами и тревогой, относятся:
- возможность быстрого купирования страхов,
- доверие к врачу,
- редукция нежелательной вторичной симптоматики (сон, аппетит, вегетативные проявления),
- улучшение качества жизни,
- возможность приема необходимых доз препаратов.
При депрессиях по возможности стоит применять монотерапию препаратами, действующими как тимолептически, так и анксиолитически.
Причина широкого использования антидепрессантов в современной общемедицинской практике состоит в том, что они часто являются препаратами первого выбора в лечении еще одной группы столь же широко распространенных, как и депрессии, и столь же плохо выявляемых психических нарушений - так называемых тревожных (невротических, соматоформных) расстройств: панического, генерализованного, тревожного, обсессивно-компульсивного (англ. obsessive-compulsive), соматизированного, ипохондрического и др.
Однако данный вариант терапии сопряжен с большим количеством сложностей. Необходимость использования высоких доз трициклических антидепрессантов в течение длительных курсов лечения (от полугода и дольше) во многом лимитируется профилем побочных эффектов данных препаратов. Такие нежелательные явления как седация, ослабление концентрации внимания, снижение скорости реакции обусловливают трудности в социальной и профессиональной сферах: затруднения в учебе и интеллектуальной деятельности, ограничения в работе, требующей быстроты и точности действий (в том числе и управление автомобилем).
Попытки изменения интенсивности нежелательных явлений посредством снижения доз препаратов могут привести, помимо прочего к тому, что пациенты годами принимают препараты в заведомо неэффективных дозах. Именно в этих случаях чаще всего наблюдается формирование лекарственной резистентности.
Следует также отметить, что адекватное использование трициклических антидепрессантов невозможно у пациентов с рядом сопутствующих соматических заболеваний (выраженная сердечно-сосудистая патология, заболевания предстательной железы, открытоугольная глаукома). В результате антидепрессанты применяются либо в дозах, заведомо ниже терапевтических, либо в рамках коротких курсов, что неизменно приводит к низкому терапевтическому ответу и риску рецидивирования тревожных расстройств.
Антидепрессанты следующих поколений, в силу своей большей безопасности, более адекватны задаче лечения тревожных расстройств. В настоящее время наиболее часто применяются препараты группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС): пароксетин, циталопрам, флуоксетин, флувоксамин, сертралин.
Длительный прием селективных ингибиторов обратного захвата серотонина не приводит к существенному изменению в социальной активности пациентов и не требует профессиональных ограничений.
Препараты этой группы зарекомендовали себя как достоверно более безопасные у больных сопутствующими соматическими заболеваниями: сердечно-сосудистыми, бронхолегочными и др.
Следует отметить, что в ряду селективных ингибиторов обратного захвата серотонина не все препараты демонстрируют равную эффективность по отношению к тревожным расстройствам. Так, антидепрессанты с выраженным стимулирующим действием (например, флуоксетин) в некоторых случаях могут усиливать выраженность острых тревожных расстройств (на первых неделях терапии иногда наблюдается обострение проявлений панического расстройства).
Исходя из этого, наиболее оптимальны в применении препараты сбалансированного действия, к числу которых относится пароксетин.
Пароксетин (рексетин, паксил, сероксат) - один из наиболее применяемых сегодня в мире (с начала 90-х годов XX века) препаратов этой группы. В Республике Беларусь к настоящему времени зарегистрирован и используется препарат «Рексетин» (Gedeon Richter, Венгрия).
Рексетин - препарат как тимолептический, так и анксиолитический, поэтому может стать альтернативным препаратом для лечения не только различных депрессий, но и депрессий с тревогой и фобиями (тревожное расстройство, паническое расстройство и др.).
Рексетин - антидепрессант значительной силы с выраженным противотревожным действием. В ряду наиболее специфических блокаторов обратного захвата серотонина является самым мощным и не уступает амитриптилину и имипрамину в терапии большой депрессии. Его переносимость при этом лучше, чем у других препаратов. Используется в лечении депрессивных эпизодов любой степени тяжести, а также различных форм тревожных расстройств - панического, генерализованного тревожного, обсессивно-компульсивного, социальной фобии и др., в связи с чем широко применяется как в психиатрии, так и в общей медицинской практике.
Побочные эффекты как правило ослабевают с каждым приемом очередной курсовой дозы препарата.
Может использоваться у пожилых пациентов и при наличии сопутствующих соматических заболеваний. Не используется при беременности и лактации.
Традиционный терапевтический подход, опирающийся на преимущественное использование анксиолитиков (производных бензодиазепина), оказывается оправданным лишь в случаях, когда в клинической картине преобладают острые тревожные нарушения (например, неосложненные панические приступы).
При наличии стойких фобических расстройств (агорафобии, социальных фобий) монотерапия анксиолитиками, как правило, малоэффективна.
Показания к назначению пароксетина (Рексетина) охватывают широкий круг синдромов эффективного и невротического регистров. Применение препарата эффективно при самых разнообразных тревожных расстройствах различной степени тяжести и генерализации. Оправдано назначение адекватных доз пароксетина (Рексетина) при тревожно-фобических проявлениях в виде так называемых «панических атак», а также при навязчивых расстройствах в рамках обсессивно-компульсивного синдрома.
Эффект терапии Рексетином обнаруживается не только при стрессогенных расстройствах и эндогенных аффективных заболеваниях, но и в составе комплексной терапии неврозоподобных и депрессивных растройств шизофренической природы.
Хорошая переносимость и безопасность применения препарата позволяет рекомендовать назначение пароксетина (Рексетина) пациентам пожилого и старческого возраста в соответствии с обозначенными показаниями и проводить лечение в амбулаторных условиях.
Наибольшая суицидальная опасность, как известно, возникает при тревожных, а не при апатических депрессиях, где Рексетин будет эффективнее антидепрессантов с их стимулирующим аффектом.
Целесообразен Рексетин также при развившейся резистентности к трициклическим антидепрессантам.
Рексетин отличает хорошая переносимость, преходящий характер нежелательных явлений (преимущественно сухость во рту и некоторая сонливость) и их незначительная выраженность.
Форма выпуска: таблетки по 20 мг № 30. Период полувыведения: 16-20 ч., поэтому Рексетин может приниматься 1 раз в сутки, обычно утром, за завтраком. Может использоваться как в стационарных, так и амбулаторных условиях.
Выводы
Таким образом, современные подходы к лечению тревожных расстройств вне зависимости от конкретных терапевтических стратегий (моно- либо комбинированная терапия) строятся с учетом приоритетного использования антидепрессантов, обладающих выраженной противотревожной активностью и максимально безопасных в применении.
Королева Е. Г. Гродненский государственный медицинский университет.
Опубликовано: журнал «Медицинская панорама» № 8, июнь 2007 года.