Когнитивные нарушения при шизофрении: терапевтические стратегии


Во всем мире шизофренией страдает около 1% людей. Это инвалидизирующее заболевание проявляется большим многообразием симптомов и синдромов. Клинический полиморфизм шизофрении долгое время затруднял систематику данного психического расстройства и классификацию его клинических форм: появлялись различные, часто полярные теории, дискутировались в основном патопсихологические и клинические аспекты. При этом мозговой субстрат шизофрении более 100 лет рассматривался в рамках стратификационной модели (Jackson J. H., 1835-1911).

Современные представления опираются преимущественно на новые клинико-биологические аспекты и данные нейронауки (Neuroscience). Это понятие в англоговорящих странах условно объединило разделы науки о мозге: нейропсихологию, когнитивную психологию и психофизиологию. Альянс логичен благодаря общей идее: психика в норме и патологии являются продуктом головного мозга (то есть не находятся вне тела, так сказать, трансцендентально), а также благодаря общим методологическим подходам, внедрению передовых технологий в область нейровизуализации и прогрессу в психодиагностике.

Цель данной статьи: описать исторические предпосылки возникновения современной нейрокогнитивной модели шизофрении и описать нейрокогнитивные симптомы и синдромы шизофрении, поскольку когнитивная психология (КП) и клиническая нейропсихология (КНП) востребованы в психиатрии относительно недавно, и их методы пока не используются в обычной врачебной практике. В ряде случаев (социальная агнозия, социальная апраксия) речь пойдет о ранее не описанной в отечественной литературе семиотике шизофрении. Кратко остановимся на исторических и методологических аспектах двух имеющих отчетливую тенденцию к слиянию научных направлений, главенствующих в формировании современных моделей шизофрении.

Когнитивная психология (сognitio - лат. знание, познание) возникла в США в 50-е годы XX века. Историческую роль в развитии современной когнитивной психологии сыграли философы Декарт, Юм и Кант. Идея Декарта о психической структуре легла в основу исследовательского метода изучения собственной психики. Эмпирический подход Юма привел его к законам ассоциации идей, ставших основой классификации психических процессов. У Канта разум - это структура, опыт - факты, заполняющие структуру. Он различал три вида психических структур при изучении познания: измерения, категории и схемы. Теоретической основой когнитивной психологии явились работы К. Левина и Э. Толмена о зависимости поведения человека от его субъективного представления окружающей действительности - так называемых когнитивных карт. К числу основоположников следует отнести Р. Аткинсона, Д. Брунера, Д. Нормана, Ф. Хадера, У. Найсера, Г. Саймона. Современная когнитивная психология при оценке природы психики исходит из компьютерной метафоры: когнитивная система человека рассматривается как система с устройством ввода, хранения, вывода информации с учетом ее пропускной способности. Когнитивная психология сегодня - быстро растущая область знаний благодаря стремительному развитию компьютерных технологий и появлению новых теоретических исследований в области психологии. Она заимствует теории и методы из 10 основных областей исследований: восприятия, распознавания образов, внимания, памяти, воображения, языковых функций, психологии развития, мышления и решения задач, человеческого и искусственного интеллекта.

Клиническая нейропсихология изначально развивалась как наука о локальных поражениях головного мозга. Современный подход определяет клиническую нейропсихологию более широко как систему взглядов не только на локальные нарушения, но как научное видение вклада разных мозговых структур в обеспечение отдельных психических процессов, психики в целом и поведения. Принципиально изменились и подходы к оценке симптомов и синдромов. Новый подход охватывает интегративную деятельность мозга, нацеленную на переработку необычной социально значимой информации. Таким образом, в современной клинической нейропсихологии аргументированно разделяются нарушения психических процессов в физическом и социальном мире. Описаны клинико-анатомические синдромы, характеризующие нарушения социального «Я». Последнее выделяется как единица, независимая от образа тела или соматического образа «Я». Методология клинической нейропсихологии, основанная на сопоставлении результатов нейропсихологического тестирования с результатами нейровизуализации (brain imaging), позволила далеко продвинуться в понимании сущности мозговых процессов при шизофрении. Новые технологии современной клинической психологии, такие, например, как метод регистрации потенциалов отдельной клетки (single cell recording), позволяют точно регистрировать вовлеченные в болезненный процесс регионы головного мозга. Эти исследования дают новые сведения о структурных и функциональных нарушениях головного мозга, особенностях строения нейрональных сетей и метаболизме головного мозга при шизофрении и позволяют соотнести их со структурой познавательных процессов.

Нейронауки позволили «поставить точку» в долгом споре об интеллектуальных нарушениях при шизофрении. Теоретическое поле шизофрении длительное время формировалось либо на идее базисных интеллектуальных нарушений, не разделявших шизофрению и болезни головного мозга, либо на идее несопоставимости шизофрении с неврологическими расстройствами. Последнее направление долгое время доминировало в психиатрии, в результате чего мозговые процессы либо игнорировались, либо вообще отрицались, а шизофрению стали трактовать как психическое расстройство без глобальных познавательных нарушений. Так, в работах М. Я. Серейского, А. В. Снежневского, E. Bleuler, M. Bleuler и многих других активно продвигалась теория, что при шизофрении страдает не интеллект, а умение им пользоваться. В соответствии с этими взглядами интеллектуальные нарушения трактовались как псевдоорганические, а конечные состояния - как потенциально обратимые (везаническое слабоумие). Следует упомянуть распространенное мнение о якобы часто выдающихся способностях в преморбиде шизофрении и об ускоренном интеллектуальном развитии, что трактовалось как фактор уязвимости для болезни. Полагали, что обратимое слабоумие становится очевидным только у пациентов, давно болеющих шизофренией в силу нейротоксичности манифестного этапа.

В последние несколько десятилетий эта точка зрения кардинально изменилась. Нейрокогнитивными методами показано, что снижение интеллекта (общего когнитивного функционирования) присутствует у первичных пациентов, не являясь результатом психоза или хронизации заболевания (хронификации), а также влияния медикаментов. Особенно важно, что когнитивное снижение предшествует развитию психотических проявлений. В прогнозе развития шизофрении значимыми оказались отклонения в интеллектуальном развитии, что проявляется в самом раннем детстве нарушениями фонации, изменением темпа и общей выразительности речи, речедвигательными особенностями, изменением темпа и общей выразительности речи, двигательными и речевыми эхофеноменами. Заболевшие впоследствии шизофренией, в школьные годы учатся хуже и не успевают за школьной программой. A. David и соавт. в методологически выверенном исследовании интеллектуальных функций при шизофрении провели обследование 50 тыс. мужчин, призванных на воинскую службу в 1969-1970 гг. В дальнейшем у 195 человек развилась шизофрения. Как оказалось, факторами риска развития шизофрении являлось отчетливое снижение интеллектуального коэффициента (IQ) по методике Векслера. Снижение интеллекта составляет при шизофрении примерно 10 баллов от нормы IQ по методике Векслера. В связи с этим J. Gold и P. Harvey подчеркивают, что для оценки нейрокогнитивной функции при шизофрении важным является отчетливое снижение интеллектуальных функций.

Кроме общего интеллектуального снижения при шизофрении обнаружено снижение отдельных познавательных процессов. В их основе - дефицит интеллектуального функционирования при шизофрении в целом. К отдельным познавательным проблемам при шизофрении относятся нарушения внимания, памяти, восприятия, скорости осмысления информации, исполнительских функций (планирования, целенаправленности действий, инициации и программирования поведения), контекстуального и концептуального компонентов мышления. Исполнительное функционирование - термин, предложенный A. Baddeley (1986) для описания способа управления и обработки наиболее важной для формирования поведения информации. Речь идет о планировании и принятии решений, об исправлении ошибок для формирования ответов на новые вызовы. Пациенты с шизофренией показали ухудшение работы при нейропсихологическом тестировании, выявившем нарушения рабочей памяти, познавательной гибкости и планирования. Анализ нарушений когнитивных функций показал, что у больных шизофренией результаты широкого диапазона нейрокогнитивных тестов значительно хуже, чем у здоровых людей в общей популяции. Уровень когнитивного функционирования у них в среднем на 1-3 стандартных отклонения ниже нормы, соответствующей этой же образовательной и возрастной группе. По снижению когнитивного функционирования, особенно по показателям внимания и оперативной памяти, больные шизофренией уступают только пациентам с органическими поражениями головного мозга, а по некоторым характеристикам (концентрация и переключение внимания) выходят на первое место. К мозговым механизмам дефекта семантической памяти при шизофрении относят дисфункцию височно-теменных регионов коры головного мозга. Снижение исполнительских функций связывают с патологией лобных отделов мозга. Нарушения внимания, предопределяющие патологию ассоциативного мышления, обусловлены нарушением лобно-височных отделов, следствием чего является утрата способности больными шизофренией подавлять неадекватные ассоциации.

Факторный анализ клинико-психопатологической структуры шизофренической симптоматики с применением методов оценки когнитивных функций показал, что познавательные нарушения не распределяются между психопатологическими синдромами и симптомами, а формируют отдельный фактор. Поэтому в настоящее время все большее признание находит предложенная S. Marder и соавт. пятифакторная модель шизофрении, в которой наряду с позитивными, негативными и аффективными регистрами выделяется фактор дезорганизации мышления, включающий патологию познавательных функций:

  • дезориентацию,
  • концептуальную дезорганизацию,
  • нарушения абстрагирования,
  • нарушения внимания,
  • снижение волевых возможностей,
  • рассеянность.

Таким образом, когнитивные нарушения у больных шизофренией стали рассматриваться как самостоятельный синдром в рамках дименсиональной (то есть многофакторной) модели.
Внимание к когнитивной сфере при шизофрении объясняется тем, что, оставаясь невидимыми, «зашторенными» яркими и отчетливыми продуктивными и негативными симптомами, познавательные нарушения формируют уровень социальной адаптации пациентов и определяют качество их жизни. Способность решать обыденные проблемы, как показал в своем исследовании Velligan D. J., имеет при шизофрении низкую корреляцию с психопатологической симптоматикой заболевания. В рамках данного исследования были собраны материалы, доказывающие существование сильной ассоциации между познавательной дисфункцией и отдельными социальными проблемами при шизофрении. Аналогичные результаты были получены в исследованиях Goldberg Т. Е. с применением шкалы глобальной оценки Global Assessment Scale (GAS), где была найдена корреляция когнитивных нарушений, психологического и социального функционирования. Усилиями Kern R. S. и соавт. была доказана связь между селективностью внимания, устной памятью и социальными навыками при шизофрении. Penn D. L. и соавт. также нашли корреляцию ранних стадий нарушения обработки информации и социальных навыков. McEvoy и соавт. удалось доказать связь между слабой способностью пациентов понимать социальные взаимодействия и их нейропсихологическим функционированием. Когнитивной дисфункцией объясняется крайне низкая эффективность программ реабилитации пациентов с шизофренией. Кроме того, исследования показали, что нарушения оперативной памяти и визуальная дисфункция ограничивают способность пациента с шизофренией тренировать социальные навыки. Corrigan P. W. изучал проблемы бытового взаимодействия больных шизофренией. По мнению авторов, чтобы лучше понять межличностные аспекты взаимодействия с которыми пациенты сталкиваются в повседневности, в первую очередь должны быть снижены дефициты в сфере восприятия. Bellac A. S. полагает, что осознание своей болезни и способность регулярно принимать необходимые лекарства также связаны с аспектами когнитивного функционирования.

Принципиально важно то, что результаты нейропсихологических тестов не отличаются в зависимости от возраста больных и длительности течения заболевания, что свидетельствует о том, что когнитивный дефицит является базовым фундаментальным симптомокомплексом шизофрении, на котором формируются все остальные симптомы и синдромы. Эти данные рассматриваются как важный аргумент в пользу теории нарушения развития как базовой модели шизофрении в противовес сторонникам теории нейродегенерации.

Между тем, кроме общего когнитивного снижения и дефицита отдельных познавательных процессов, нейронаука постулирует при шизофрении такие феномены как социальная агнозия и социальная апраксия. Эти понятия клинической нейропсихологии сформированы в рамках теории разума (theory of mind), исходящей из того, что поведение человека отражает предвосхищение поведения других индивидов на основе восприятия их эмоционального состояния, которое опирается на эмоциональный тон голоса, выражение лица и положение тела. Адекватное поведение строится на наличии у человека сознательной осведомленности о собственных намерениях и способностях, а также готовности к восприятию и угадыванию намерений и мыслей других людей, на осведомленности наличия сознания у других. Также как при распознании физического мира, система переработки, осмысления социальной информации обязательно включает в себя два необходимых для успешного распознания основных уровня:

  • низший уровень переработки социальных признаков;
  • высший уровень, который содержит прототипы социальных
  • субъектов и социальных действий, состоящих из перечня признаков и их значимости для каждого прототипа.

Перечень прототипов объектов и действий, хранящийся на высшем уровне, отличает систему социального распознания от системы распознания объектов и действий в физическом мире. В этот перечень входят субъекты и действия, имеющие социальное значение для социального «Я» конкретного человека, которому нужно соотносить социальное значение людей и их действий с такими категориями как опасность, обман, дружелюбие, а также успешность или безуспешность собственных действий. При социальной агнозии эта система нарушается, причем нарушение задач в рамках теории разума были выявлены у большинства больных шизофренией. Социальная агнозия развивается при шизофрении в системе распознания социальных субъектов и их взаимодействий и связана с образом «Я». Исследования показали наличие отчетливого дефицита в вышеупомянутых функциях, называемых также социально-когнитивными. Прямым результатом социально-когнитивной дисфункции является нарушение при шизофрении социальной перцепции (осознание контекстуальных нюансов текущих событий):

  • недостаток заинтересованности в контактах с другими людьми;
  • снижение или отсутствие потребности быть понятым ими (нарушение ментализирования);
  • утрата способности ранжировать по степени значимости текущие события и свое место в них.

Наиболее драматичным проявлением социальной агнозии при шизофрении является нарушение образа «Я» - модели, в которой субъект представлен в социальном пространстве. В нее входит осознание идентичности, а также преемственность во времени, т. е. понимание неизменности своего «Я» в прошлом, настоящем и будущем. Социальная модель «Я» включает в себя также чувство субъективной принадлежности - способность отделять себя от внешнего мира и чувство осознанности действий. Перечисленные выше современные методы исследования позволили установить, что социальная агнозия обусловлена поражением лобно-височных отделов головного мозга. В недооценке образа «Я» и в отсутствии воли наиболее значимы болезненные изменения в области дорсальных фронтальных областей мозга и височной доли. Поражением этих отделов следует объяснять уход из социальной жизни, безволие, потерю инициативы и апатию. В случаях соматоагнозии поражения расположены в теменной доле, что подчеркивает относительную независимость образа социального и телесного «Я» и их нарушений с нейропсихологических позиций.

Социальная апраксия (СА) определяется как нарушение действий в социальном мире в результате расстройства целенаправленного поведения, связанного с планированием, предвидением результатов и выполнением общественно значимых действий. Данный термин отражает сходство между нарушениями целенаправленных действий в физическом мире и расстройства поведения в обществе. Нарушения функционирования и действий в социальной окружающей среде проявляются в каждодневной деятельности и в более сложных типах занятий, таких как образование, отношения с друзьями, семейные отношения. Социальная апраксия - наиболее характерный синдром шизофрении, который проявляется в социальном бездействии, в отсутствии целенаправленности и дезорганизации поведения. Особая роль в социальной апраксии принадлежит поражению орбитофронтальных отделов головного мозга.

Исследование когнитивных нарушений при шизофрении закономерно привели к появлению нового направления в терапии данного психического расстройства. Тот факт, что отклонения в познавательном функционировании являются основным дефицитом при шизофрении, делает когнитивную дисфункцию соответствующей целью для лечения и восстановления. Нейрокогнитивный дефицит является основной областью терапевтического интереса при разработке новых стратегий терапии, одна из которых - нейрокогнитивное исправление - в последние годы переживает подъем за рубежом.

Пионерами в создании программ улучшения нейрокогнитивных функций при шизофрении стали A. Delahunty и R. Morice (Австралия). В 1993 г. они создали программу восстановления исполнительских функций при шизофрении (с элементами исполнительских функций), которая состояла из трех модулей:

  • познавательная гибкость,
  • рабочая память,
  • планирование.

Каждый модуль включал ряд задач, оцененных от чрезвычайно легкого до легкого, эффективно обеспечивая последовательность изучения. В модуле познавательной гибкости пациенты практиковали специфический познавательный выбор между двумя наборами заданий. Например, им давали страницу с рядом номеров и при этом просили вычеркнуть нечетные или четные числа. Предполагалось, что больные не только выполнят задание, но также будут по команде инструктора изменять направление вычеркивания. Модуль рабочей памяти требовал, чтобы человек осмыслил два набора информации одновременно и последовательно выполнил их преобразования. Например, субъект запоминает номера символов, последовательно соединенных линиями, и преобразовывает эту информацию, запоминая линии в различных других порядках по их номиналу. Эта задача требует активизации функции кодирования с использованием мнемонических стратегий. В модуле планирование, участник для достижения определенной цели планировал последовательность ходов. Пациент должен был так организовать выполнение задания, чтобы создавать и использовать дополнительные самостоятельно сформированные подцели. Независимая оценка эффективности методики A. Delahunty и R. Morice показала ее значительный потенциал. После занятий и спустя 6 месяцев по их завершении регистрировалось усиление региональной мозговой активности, подтвержденное методом функциональной магниторезонансной терапии.

Одну из первых программ когнитивного восстановления разработал в 1994 г. H. Brenner (США). Он создал самую полную терапевтическую программу, впоследствии ставшую основой для нового направления, - так называемую интегрированную психологическую терапию (IPT). В этой программе сделана попытка увеличить основные познавательные способности решения проблем, улучшить моторные навыки. IPT - пошаговая процедура, созданная для групп из 5-7 пациентов. Процедура состоит из пяти подпрограмм:

  • познавательный тренинг,
  • социальное восприятие,
  • навыки коммуникации,
  • проблемно-решающее поведение,
  • обучение социальным навыкам.

Суть программы в том, что последовательное исправление познавательных дефицитов облегчит приобретение и улучшит качество более сложных навыков. Таким образом, программа H. Brenner включала множество различных подпрограмм (когнитивное восстановление, трудотерапию, психосоциальное вмешательство), где только одна из них была нацелена на развитие познавательных способностей. Авторы констатировали, что хорошо известные реабилитационные программы (например, трудотерапия) становились эффективными только после предварительного нейрокогнитивного тренинга.

По мнению Spaulding W. D., тренинг внимания коррелирует с успехом в социальном обучении обычным навыкам общежития. Аналогичное сообщение сделал T. Wykes. Ими показано, что время простой ответной реакции на стимул связано с уровнем социальной активности при шизофрении, и что этот итоговый результат независим от начального клинического состояния больных. Результативные тренинги по улучшению внимания при шизофрении проведены недавно. Авторы исследования показали, что улучшение зрительно-моторных навыков может повысить уровень социальной адаптации. Любопытно, что после тренинга пациентам удавалось в тестовых заданиях достичь результатов здоровых людей.

Saykin J. A. продемонстрировал выборочный дефицит памяти при шизофрении и перспективность ее тренировки для улучшения качества жизни больных шизофренией. В сравнении с контрольными группами автор отмечал улучшение исполнения больными шизофренией моторных задач, тестов на гибкость мышления, пересказ, слуховую обработку и внимание. В связи с этим Saykin J. A. рассматривает вовлеченность в дефицит когнитивных функций при шизофрении средней височной области. Открытия в этом исследовании совместимы с гипотезой левополушарной дисфункции при шизофрении.

Своевременная диагностика уровней и специфики нейрокогнитивного дефицита в клинической практике чрезвычайно важна, поскольку помогает прогнозировать его последствия в виде нарушений психосоциальной адаптации, включая самообслуживание, социальные и профессиональные (учебные) обязанности, уровень самостоятельной жизни в социуме. Таким образом, коррекция нейрокогнитивных нарушений является важной частью терапии при шизофрении.

Объедков В. Г., Гелда А. П. БГМУ.
Опубликовано: журнал «Медицинская панорама» № 8, июнь 2007 года.

2 комментариев

1.  Гость (31 Январь, 2016 - 19:03) says:

как восстановить интеллект? дайте ссылки на программу восстановления исполнительских функций

2.  Доктор (31 Январь, 2016 - 19:17) says:

Это статья из медицинского журнала. К сожалению, у меня нету ни программы восстановления исполнительских функций, ни ссылки на нее. Все это надо долго искать, в том числе на англоязычных сайтах.

Наш сайт трудно найти в Яндексе, рекомендуем добавить его в закладки: