Задача № 8 - психопатологическая пропедевтика


Больная, 25 лет, пришла в сопровождении отца. Из анамнеза: в пятнадцатилетнем возрасте перенесла пароксизмальное состояние с коротким эпизодом судорог и длительной потерей сознания, с остановкой дыхания, по поводу чего была произведена интубация и трахеотомия. С того же периода отмечаются повторяющиеся пароксизмальные состояния, сопровождающиеся выключением сознания и судорожными подергиваниями без нарушения статики. Постоянно испытывает страхи. Наблюдалась и лечилась у невропатологов, получала антиэпилептические средства (фенобарбитал, финлепсин), которые оказались малоэффективными. Едва закончила среднюю школу, больше нигде не училась, профессии не имеет, не работала. Была замужем, имеет одного ребенка. С мужем в разводе, живет в родительской семье со своим ребенком, воспитанием которого занимаются ее родители. От домашней работы уклоняется, ссылаясь на плохое самочувствие.

Жалобы. В настоящее время беспокоят повторяющиеся пароксизмальные состояния с потерей сознания, о которых ничего не помнит. Отмечает наличие головных болей («стучит в висках»), сопровождающихся тошнотой и колебаниями артериального давления (как гипертония, так и гипотония). Пароксизмы нередко провоцируются конфликтными, напряженными ситуациями, связанные с душевным волнением. Отмечает наличие страхов — боится темноты, быть одной в комнате, испытывает страх смерти или страх сойти с ума. Одновременно отмечает раздражительность, непереносимость «всего». Когда становится «совсем плохо», предпочитает лежать в постели, укрывшись с головой, так, чтобы «никто не трогал». Болезненно реагирует на замечания близких, в особенности, при общении с отцом, когда приходится подавлять чувство гнева и раздражения. Все заканчивается тем, что «уходит в себя», либо плачет.

Объективный статус: Пикнического сложения, удовлетворительного питания. Бледность кожных покровов. На коже передней части шеи — грубый вертикальный послеоперационный шрам размером около 10 см.

Зайдя в кабинет вместе с отцом, продемонстрировала следующее состояние измененного сознания: внезапно стала отрешенной с «отсутствующим» неподвижным взором, с невозможностью какого-либо контакта, статика оставалась сохраненной, но при этом отмечалось легкое покачивание; также имела место общая мышечная напряженность и жевательные движения губ. При этом пациентка на попытку отца поддержать ее (чтобы не упала) отреагировала негативистическим отстранением (целенаправленными отталкивающими движениями). Состояние длилось около 3 мин, с последующей непродолжительной легкой растерянностью. Придя в себя, больная объяснила свое состояние тем, что, войдя в кабинет, она «разволновалась».

Вне приступа обнаруживает снижение двигательной активности. Держится скованно, робко, как бы затаившись, при этом внимательно слушает историю своей болезни в интерпретации отца, болезненно реагирует на каждое его слово, однако без эмоциональной экспрессии во вне, иногда на глазах появляются слезы. При этом выглядит либо подавленной (опущены плечи, голова), либо ушедшей в себя, отрешенной. Собственная речевая активность снижена, малословна, речь тихим голосом. Выражение лица унылое, «уставшее», часто появляется выражение недовольства (сжимает рот). По вопросам отметила, что «устала», уже нет сил «терпеть эту гадость», из всех враждебных эмоций в состоянии только испытывать отвращение. Взгляд постоянно настороженный, при этом уходящий в сторону, либо опускающийся. В личностных проявлениях инфантильно-регрессивна, с выраженными тенденциями «бегства в болезнь». Интеллектуально малопродуктивна.

Схема диагностики:

  Симптомы Синдромы
Положение в терапевтическом пространстве Демонстративная Диссоциативное расстройство
Речевая активность Малословие + тихая речь Депрессивный
Двигательная активность Малоподвижность в сочетании с малословием Галлюциноз
Субступор
Депрессивный
Психоорганический
Фокальный пароксизм Эпилепсия
Диссоциативное расстройство
Поза: открытость — закрытость — подавление Замкнутость (отрешенность) Атипичная депрессия
Подавленность Депрессивный
Выражение лица Унылое Астено-депрессивный
Недовольное Дисфорический
Взгляд Настороженный Тревожный

Основной симптомокомплекс представлен двумя группами симптомов — пароксизмальная симптоматика диссоциативного характера + симптомы атипичной депрессии (астено-депрессивные, дисфорические и тревожные проявления). Полагаясь на анамнез, вероятным кажется органическая природа нарушений. При первичном осмотре равноправны два диагностических заключения: 1. Органическое диссоциативное расстройство на депрессивном фоне настроения. 2. Органическое депрессивное расстройство с диссоциативными проявлениями.

Наш сайт трудно найти в Яндексе, рекомендуем добавить его в закладки: