Антибиотикотерапия нозокомиальной пневмонии


Неадекватный выбор антибиотиков, по данным многоцентровых исследований, возможен в 24-73% случаев, что в значительной степени сказывается на исходе заболевания. При сравнении летальности больных тяжелыми нозокомиальными инфекциями при адекватной и неадекватной стартовой антимикробной терапии в 6 клиниках получены следующие результаты: 1-я - 38 и 91%; 2-я - 28 и 62%; 3-я - 33 и 61%; 4-я - 9 и 52%; 5-я - 17 и 38%; 6-я - 16 и 23%. Сделано заключение, что неадекватная стартовая антимикробная терапия является независимым фактором риска неблагоприятного исхода тяжелых нозокомиальных инфекций.

Требования, предъявляемые к антибактериальному препарату для монотерапии тяжелой нозокомиальной пневмонии:

• широкий спектр антимикробной активности, охватывающий основные возбудители
• бактерицидный характер действия
• устойчивость к β-лактамазам
• невысокий уровень резистентности госпитальных штаммов микроорганизмов
• хорошее проникновение в ткани легких, поддержание бактерицидных концентраций в течение всего периода между введениями
• простота дозирования и применения
• отсутствие токсичности и хорошая переносимость.

Таким требованиям соответствуют респираторные фторхинолоны. Результаты использования данных препаратов при лечении нозокомиальных пневмоний в режиме ступенчатой терапии сопоставимы с таковыми при назначении общепринятых схем комбинированного лечения. Кроме того, предлагаются другие антибактериальные средства, которые можно применять в режиме монотерапии при тяжелой нозокомиальной пневмонии: цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефтриаксон, цефоперазон, цефтазидим); цефалоспорины IV поколения (цефпиром, цефепим); карбапенемы (имипенем, меропенем); антисинегнойные пенициллины с ингибиторами β-лактамаз (тикарциллин/клавуланат, пиперациллин/тазобактам).

Будущие исследования покажут, действительно ли можно ограничиться антибактериальной монотерапией при таком заболевании, как нозокомиальная пневмония.

Программа эмпирической антибактериальной терапии нозокомиальной пневмонии в отделениях общего профиля:

1. Нетяжелое течение, отсутствие факторов риска, без предшествующего лечения антибиотиками.

Вероятные возбудители: St. aureus (метициллинчувствительный - MS), Str. pneumoniae (пенициллинчувствительный - PS), Н. influenzae, грамотрицательные энтеробактерии, стафилококки.

Основной схемой 1-го ряда являются цефуроксим + гентамицин или клавоцин + гентамицин, альтернатива - цефотаксим или цефтриаксон. Препараты 2-го ряда (резерв): цефепим, тикарциллин / клавуланат +/- аминогликозиды.

2. Тяжелое течение или наличие факторов риска, или предшествующее лечение антибиотиками.

Вероятные возбудители: Enterobacteriaceae, St. aureus MS (возможен метициллинрезистентный - MR), Str. pneumoniae (возможен пенициллин-резистентный - PR), Acinetobacter spp.

Основным средством 1-го ряда является цефепим, при риске аспирации добавляют клион (метронидазол) или линкомицин; при выделении St. aureus MS назначают ванкомицин или рифампицин. Альтернативой служат тикарциллин/клавуланат или пиперациллин/тазобактам. Препаратами 2-го ряда (резерва) являются фторхинолоны, имипенем, меропенем.

3. Любое течение при наличии факторов риска, P. aeruginosa.

Вероятные возбудители: Enterobacteriaceae, St. aureus MS (-MR), Str. pneumoniae (возможен PR), Acinetobacterspp., P. aeruginosa.

Основным средством 1-го ряда являются цефтазидим, цефоперазон +/- аминогликозид. Альтернативой служат цефепим, ципрофлоксацин +/- аминогликозид; препаратом резерва - имипенем или меропенем.

4. Риск аспирации или абсцедирование.

Вероятные возбудители: St. aureus, К. pneumoniae, анаэробы.

Основным средством 1-го ряда являются линкомицин +/- аминогликозид, клавоцин. Альтернативой служат цефалоспорины Ш поколения + клион или линкомицин. Препараты резерва: цефепим или фторхинолон + клион, имипенем, меропенем.

Поздние ИВЛ-ассоциированные пневмонии. У этой категории больных особенно высока вероятность этиологической роли псевдомонад и полирезистентных штаммов энтеробактерий, стафилококков, энтерококков, грибков.

Варианты эмпирической терапии:

• карбапенемы внутривенно (меропенем, имипенем), антипсевдомонадные цефалоспорины III-IV поколений + аминогликозиды, антипсевдомонадные пенициллины (мезлоциллин, азлоциллин, пиперациллин, пиперациллин/тазобактам, тикарциллин/клавуланат) + аминогликозиды, азтреонам + аминогликозиды, ципрофлоксацин + аминогликозиды.

• при подозрении легионеллезной инфекции - макролиды (сумамед, мидекамицин и др.); при высокой вероятности стафилококковой или энтерококковой инфекции - гликопептиды (ванкомицин).

• при неэффективности предшествующей терапии, включавшей гликопептиды, следует добавить противогрибковые препараты (микосист, амфотерицин В).

=================

Вы читаете тему:

Нозокомиальные пневмонии

  1. Что такое нозокомиальная пневмония
  2. Факторы риска и возбудители нозокомиальной пневмонии
  3. Диагностика нозокомиальной пневмонии
  4. Антибиотикотерапия нозокомиальной пневмонии
  5. Лечение нозокомиальной пневмонии в особых случаях
  6. Профилактическое применение антибиотиков при хирургических вмешательствах

Лаптева И.М., Крыжановский В.Л. НИИ пульмонологии и фтизиатрии, БГМУ.
Опубликовано: "Медицинская панорама" № 7, август 2004.

Наш сайт трудно найти в Яндексе, рекомендуем добавить его в закладки: