Оценка эффективности кратковременной кислородтерапии у пациентов с дыхательной недостаточностью вследствие хронической обструктивной болезни легких на стационарном этапе медицинской реабилитации
Проведение кислородтерапии при хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) является чрезвычайно актуальной проблемой. Этот факт обусловлен тем, что распространенность хронической обструктивной болезни легких увеличилась на 40% за период 90-х гг. Основной причиной смерти больных с хронической обструктивной болезнью легких является хроническая дыхательная недостаточность (ХДН). Наиболее достоверное улучшение прогноза больных с хронической дыхательной недостаточностью к настоящему времени отмечено при использовании кислородтерапии.
Неуклонно прогрессирующий воспалительный процесс при хронической обструктивной болезни легких приводит к нарушению оксигенации крови и тканей. Гипоксемия у таких больных результат не только гиповентиляции или изменения соотношения вентиляции и кровотока, но и нарушения диффузионной способности легких. По мнению Е. И. Шмелева, кислородтерапия является наиболее эффективным методом устранения гипоксемии.
При повышении концентрации кислорода во вдыхаемом воздухе происходит увеличение парциального давления в альвеолярном воздухе и диффузии кислорода через альвеолокапиллярную мембрану. В результате растет содержание кислорода в артериальной крови.
Кислородтерапия может оказать и неблагоприятное воздействие на ткань легких, вызвать некоторые негативные физиологические реакции, ослабление компенсаторных механизмов, что отрицательно влияет на состояние пациента. Подобными эффектами являются: адсорбционный ателектаз, токсическое действие кислорода на ткань легких и повышение парциального давления углекислого газа в артериальной крови.
Поданным Г. М. Сахаровой, при назначении кислородтерапии нужно правильно оценить состояние дыхательной цепи пациента, проводить мониторирование насыщения артериальной крови кислородом, парциального давления кислорода (РаO2), углекислого газа (РаСO2) и др.
По мнению Ю. Н. Жилина, прерывистая кислородтерапия может оказаться неэффективной, а временное ее прекращение способно привести к повторному ухудшению состояния больного. Этим объясняется необходимость проведения длительной кислородтерапии до наступления существенного улучшения состояния.
В настоящее время Г. М. Сахарова предлагает выделять два типа кислородтерапии: кратковременную, которая проводится в период обострения заболевания, и длительную - у лиц со стабильной хронической гипоксемией. На базе городской клинической больницы № 57 г. Москвы разработан и внедрен алгоритм оптимального режима кислородтерапии у больных хронической обструктивной болезнью легких, минимизирующий ее отрицательное влияние на систему дыхания и повышающий эффективность лечения.
Учитывая неуклонный рост числа пациентов с хронической дыхательной недостаточностью, которая определяет тяжесть их состояния и социальную дезадаптацию, а также отсутствие в Республике Беларусь центров по обучению больных с хронической обструктивной болезнью легких и оказанию им помощи при проведении долговременной кислородтерапии, целью настоящего исследования являлось изучение эффективности кратковременной кислородтерапии при хронической обструктивной болезни легких в стадии обострения на стационарном этапе медицинской реабилитации.
Материалы и методы
На базе пульмонологического отделения НИИ пульмонологии и фтизиатрии в I-III кв. 2004 г. нами обследован 31 пациент с хронической обструктивной болезнью легких в стадии обострения (возраст от 19 до 68 лет; 51,6% мужчин и 48,4% женщин). Лица до 30 лет составили 12,9%; 41-50 лет - 6,5%; 51-60 лет - 29,0%; 60-70 лет - 51,6%. Сопутствующие заболевания: муковисцидоз - 3,2%, бронхоэктатическая болезнь - 3,2%, бронхиальная астма - 9,7%. Посттуберкулезные изменения в легких наблюдались у 38,7% пациентов.
Всем больным проводилась экспертно-реабилитационная диагностика, основанная на определении функционального класса (ФК) и реабилитационного потенциала; степень функциональных нарушений оценивалась по общепринятой методике согласно классификации тяжести хронической обструктивной болезни легких (GOLD, 2001).
С увеличением ФК возрастает степень ограничений жизнедеятельности и социальной недостаточности: ФК I - незначительные (до 25%), ФК II - умеренные (26-50%), ФК III - значительные (51-75%), ФК IV - резкие (76-100%). Перспективы медицинской реабилитации снижаются по мере увеличения ФК, поэтому больные с ФК IV, что соответствовало тяжелому течению патологического процесса со значительной кардиопульмональной недостаточностью (ДН II-III, Н II Б) и крайне низким реабилитационным потенциалом не наблюдались в условиях стационара.
Пациенты были разделены на две группы. Основную группу (24 человека, 77,4%) составили больные, которым проводилась кратковременная кислородтерапия по 15-20 мин 2-3 раза в день по методике Г. М. Сахаровой (2001). Контрольную группу (7 человек, 22,6%) составили лица преимущественно с нарушений ФК I, которым на фоне базисного лечения кратковременная кислородтерапия не назначалась.
У всех больных проводились реабилитационные мероприятия, которые включали: лечебную физкультуру, аппаратную физиотерапию, поддерживающую медикаментозную терапию с включением базисных препаратов: бронходилятаторов, глюкокортикоидов, муколитиков. При необходимости больные получали противомикробные препараты, диуретики, антитромботические, антигеморрагические и антигипертензивные средства.
У больных с наличием хронической дыхательной недостаточности кислородтерапия проводилась с помощью концентратора кислорода «Zefir» через носовую канюлю, поток от 1 до 3 л в мин. До и после сеанса кратковременной кислородтерапии исследовали газовый и электролитный состав крови, механические и вентиляционные свойства легких, проводили пульсоксиметрию с целью мониторирования насыщения крови кислородом (SaO2) и пикфлоуметрию с целью мониторирования пиковой скорости выдоха (ПСВ).
Для оценки толерантности к физической нагрузке проводился тест с 6-минутной ходьбой.
Результаты и обсуждение
В основной группе лишь 41,9% обследованных (32,3% женщин и 9,7% мужчин) не курили. У них были выявлены преимущественно легкие функциональные нарушения ФК I. После вышеперечисленных реабилитационных мероприятий быстро наступала ремиссия заболевания.
У 35,5% обследованных основным фактором риска развития хронической обструктивной болезни легких являлось курение. При изучении анамнеза курения высокий риск (индекс пачек/лет 25-40) был выявлен у 19,4% больных; очень высокий риск (индекс пачек/лет 41-60) - у 12,9%. Отмечались средней частоты и частые обострения патологического процесса в течение года. Наблюдалась четкая взаимосвязь между индексом пачек/лет,степенью тяжести заболевания и наличием осложнений.
В зависимости от функционального состояния системы дыхания и кровообращения при хронической обструктивной болезни легких выделялись 4 функциональных класса нарушений соответственно степени тяжести: легкая степень тяжести течения заболевания, ФК I - 41,9%; средняя степень, ФК II — 32,3%; тяжелая степень ФК III - 25,8% обследованных. Частота посттуберкулезных изменений в основной группе была значительно выше (22,6%) по сравнению с контрольной (3,2%).
У 41,9% пациентов с ФК I при легкой форме хронической обструктивной болезни легких данные газометрии артериальной крови были в норме. Показатель SaO2 составил 100-99%.
У 32,3% больных с ФК II и среднетяжелой хронической обструктивной болезнью легких при нормальных значениях SaO2 99-98% отмечена склонность к развитию субкомпенсированного дыхательного ацидоза, а именно незначительному снижению РаO2 до 50% при нормальных РаСO2 и рН артериальной крови.
При ФК III у 25,8% больных с тяжелой хронической обструктивной болезнью легких показатель SaO2 снижался значительно - 95-91%; при газометрии артериальной крови наблюдалось существенное изменение параметров: РаO2 менее 50%, РаСO2 более 45%, а также снижение рН артериальной крови менее 7,35, что соответствовало компенсированному и в ряде случаев (3,2%) - декомпенсированному дыхательному ацидозу.
Именно у пациентов с тяжелым течением хронической обструктивной болезни легких в стадии обострения проводилась кратковременная кислородтерапия. В результате ежедневного 2-3-недельного курса у всех больных улучшилось общее состояние. У 16,1% обследованных уменьшилась интенсивность одышки, улучшились показатели газометрии артериальной крови; у 29,3% они нормализовались, у 6,5% остались без динамики. Толерантность к физической нагрузке по данным теста с 6-минутной ходьбой повысилась, улучшились показатели SaO2 и ПСВ по данным мониторинга пульсоксиметрии и пикфлоуметрии на 5-15%.
Выводы
Таким образом, основным критерием для исследования газометрических показателей артериальной крови у больных хронической обструктивной болезнью легких является величина SaO2 менее 95%. При наличии хронической дыхательной недостаточности II степени, а именно РaO2 менее 60 мм рт.ст., РaСO2 более 45 мм рт. ст. показано проведение кратковременной кислородтерапии по 15-20 мин 2-3 раза в день. Основной целью кратковременной кислородтерапии является максимальное увеличение SaO2 без повышения РаСO2.
Оценка эффективности кратковременной кислородтерапии проводится с помощью повторной газометрии артериальной крови, мониторинга пульсоксиметрии через 20 мин кислородтерапии, а также теста с 6-минутной ходьбой. При этом показатель SaO2 должен возрастать от 95-98% при минимальном потоке кислорода (1 л в мин). Допустимо увеличение потока лишь до 3 л в мин, при большем значении происходит повышение РаСO2, что может привести к развитию осложнений.
Кратковременная кислородтерапия считается эффективной, если на фоне улучшения общего самочувствия больных (улучшение памяти, нормализация сна, уменьшение интенсивности одышки, беспокойства, снижение доз базисных препаратов, повышение толерантности к физической нагрузке) увеличиваются PaO2, SaO2, ПСВ, уменьшается РаСO2 до нормальных значений и происходит удлинение периода ремиссии заболевания.
С учетом полученных результатов кратковременной кислородтерапии целесообразно включать в перечень медицинских реабилитационных мероприятий у больных со средне- и тяжелым течением хронической обструктивной болезни легких в период обострения, что учиитывалось авторами при разработке протоколов медицинской реабилитации при данной нозологии.
Ожидаемыми долговременными эффектами кратковременной кислородтерапии являются: увеличение продолжительности жизни пациентов, уменьшение сроков пребывания в стационаре, снижение частоты госпитализаций, повышение качества медицинской помощи больным с хронической обструктивной болезнью легких.
(Лицкевич Л. В., Лаптева И. М. НИИ медико-социальной экспертизы и реабилитации, НИИ пульмонологии и фтизиатрии.
Опубликовано: "Медицинская панорама" № 10, ноябрь 2004)