Показания к хирургическому лечению у больных туберкулезом легких


За последние 15 лет происходит постепенное изменение показаний к оперативному лечению туберкулеза применительно к срокам выполнения хирургических вмешательств, видам используемых хирургических методик. Изменение показаний вызвано высоким удельным весом больных с первичной и вторичной устойчивостью микобактерий туберкулеза к антибактериальным препаратам, преобладанием распространенных форм патологии, невозможностью достижения стойкой стабилизации туберкулезного процесса при химиотерапии.

Резекция легких в 60-80 гг. являлась основным методом хирургического лечения больных с хроническим деструктивным туберкулезом и позволяла достигнуть хороших отдаленных результатов. Этому способствовала высокая эффективность антибактериальных препаратов, всегда позволявшая стабилизировать туберкулезный процесс до операции и предотвратить послеоперационное обострение.

В настоящее время на фоне часто выявляющейся полихимиорезистентности микобактерий туберкулеза не удается стабилизировать течение туберкулеза. У больных с сохраняющейся активностью процесса резекция легкого не может широко применяться в связи с высоким риском послеоперационной реактивации. Но отказываться от хирургических методов лечения в условиях, когда увеличивается число пациентов с деструктивными формами туберкулеза, нельзя. У больных с химиорезистентным деструктивным туберкулезом мы были вынуждены сузить показания к резекции легких и расширить - к коллапсохирургическим операциям, что оказалось целесообразным. При деструктивном полихимиорезистентном туберкулезе легких комплексное лечение (химиотерапия в сочетании с торакопластикой) оказалось в три раза эффективнее, чем только химиотерапия. В Минском областном противотуберкулезном диспансере в 2000 г. у больных с полихимиорезистентным деструктивным туберкулезом удельный вес коллапсохирургических операций составлял 6,2%, в 2002 г. - 36%, в 2003 г. - 87,2%. Расширение показаний к коллапсохирургическим вмешательствам дало возможность увеличить число операций при химиорезистентном деструктивном туберкулезе легких.

Клиническая форма заболевания, характер его течения и фаза, сведения о чувствительности микобактерий туберкулеза к химиопрепаратам, осложнения, функциональное состояние всех органов и систем, оценка возможностей и эффективности консервативных методов лечения составляют неполный перечень условий, влияющих на выбор вида и объема хирургического вмешательства, сроков его выполнения. При использовании хирургических методов лечения всегда очень большое значение имеет фактор времени. Оперативное вмешательство, выполненное в правильно выбранный период течения болезни, как правило, бывает высокоэффективным. Показания к операции отражают тактику и стратегию хирургического вмешательства применительно к каждому заболеванию, его клинической форме и вариантам течения.

Общепринятыми показаниями к хирургическому вмешательству в любой области хирургии являются: жизненные, срочные (вынужденные), плановые.

Жизненные показания применительно к заболеваниям легких устанавливаются в тех случаях, когда при отсутствии хирургического лечения фатальный исход возможен в ближайшие часы. Обычно необходимость в неотложном вмешательстве связана с появлением тяжелых осложнений.

Самым частым осложнением, при котором возникают жизненные показания к операции, являются легочные кровотечения.

Срочные (вынужденные) показания устанавливаются, когда тяжелое заболевание без применения хирургических методов может вызвать необратимые патофизиологические явления, которые могут привести к смерти через несколько дней. Такие показания возникают при заболеваниях, прогрессирование которых не удается остановить с помощью существующих методов консервативного лечения. Иногда срочные показания называют вынужденными. Этот термин указывает, что хирург вынужден произвести радикальную операцию, пытаясь использовать минимальную возможность для спасения жизни больного в условиях высокого риска операции.

По срочным показаниям выполняются, как правило, операции большого объема. Например, при односторонней казеозной пневмонии или при односторонней распространенной гангрене производится пульмонэктомия.

Плановые показания устанавливаются в тех случаях, когда в ходе консервативного лечения удал ось устранитьострые проявления патологии и локализовать процесс, но заболевание приобрело хроническое течение. Операции по плановым показаниям производятся на фоне удовлетворительной функциональной компенсации всех органов и систем при отгутейимсерьелгых факторов риска. В зависимости от характера патологического процесса и конечной цели хирургического вмешательства плановые показания подразделяются на прямые и эасширенные.

Плановые прямые показания имеют место в тех случаях, когда туберкулез поражает не более одной доли легкого; операция производится на фоне полной стабилизации патологического процесса в объеме не более лобэктомии; после операции предполагается достижение полного излечения и полной трудовой реабилитации.

Плановые расширенные показания к хирургическому лечению устанавливаются при наличии одного или нескольких отягчающих факторов (распространение патологического процесса на соседнюю долю легкого или двухстороннее поражение легких). Результатом хирургического лечения будет не полное излечение, а только создание условий для более благоприятного исхода заболевания при проведении последующей консервативной терапии. Расширенные показания могут быть обусловлены недостаточной компенсацией функции основных органов и систем до операции, что увеличивает риск хирургического вмешательства.

Раньше во фтизиохирургии существовали минимальные (профессиональные) показания. Они использовались применительно к больным с малыми формами туберкулеза легких (небольшие туберкуломы, очаговый туберкулез) без признаков активности. В соответствии с существующими инструкциями эти лица не могут быть допущены к работе в детских коллективах, учреждениях пищевой промышленности; частичные резекции легких производились по настоянию больных. Применение этих методик показало, что при туберкулезе легких часто отмечается несоответствие рентгенологической картины и выявленных во время операции патологических изменений. Туберкулезный процесс, казавшийся по данным рентгенологического обследования локальным, при интраоперационном исследовании оказывался распространенным. Нередко выявлялись многочисленные очаговые изменения, не обнаруживаемые ренгенологически, что делало операцию нецелесообразной. В последние три десятилетия хирурги отказывают больным в хирургическом лечении по минимальным (профессиональным) показаниям.

=================
Вы читаете тему:
Показания к хирургическому лечению больных туберкулезом и хроническими неспецифическими заболеваниями легких

1. Взаимодействие терапевтической и хирургической службы в организации диагностической и лечебной работы.
2. Показания к хирургическому лечению у больных туберкулезом легких.
3. Показания к хирургическому лечению туберкулеза легких в зависимости от клинической формы.
4. Показания к хирургическому лечению больных хроническими неспецифическими заболеваниями легких.

Лаптев А. Н. БелМАПО.
Опубликовано: "Медицинская панорама" № 10, ноябрь 2004.

Наш сайт трудно найти в Яндексе, рекомендуем добавить его в закладки: