Реконструкция груди собственными тканями


Типичными признаками холстедовского постмастэктомического синдрома являются:

  • западение в подключичной области;
  • недостаток тканей и грубая деформация контура передней стенки аксиллярной впадины;
  • резко выделяющиеся спереди ребра;
  • широкий атрофичный рубец;
  • пораженная в результате лучевой терапии кожа;
  • атрофия широчайшей мышцы спины с избытком дряблой складчатой кожи по задней аксиллярной линии;
  • лимфатический отек верхней конечности умеренной степени;
  • иногда брахиоплексит.

Наиболее полно эти дефекты нивелируются с помощью восстановления груди собственными тканями.

Сегодня больные все чаще предпочитают подобную реконструкцию, поскольку такая грудь наиболее стабильна и выглядит более естественно без применения инородных материалов.

В США ежегодно выполняется до 400 000 восстановлений груди; изучение их результатов указывает на явные преимущества пластики собственными тканями.

На ранних стадиях рака молочной железы возможна модифицированная радикальная мастэктомия. Достоинствами ее являются более легкое моделирование формы молочной железы благодаря сохранению субмаммарной складки, необязательное выполнение маммопластики контралатерально,лучший косметический результат, так как субмаммарная складка остается интактной. Это доступно технически, так как сосуды выделяются при аксиллярной диссекции. Недостатком является риск некроза кожных лоскутов.

В работах, посвященных методам восстановления груди, описано использование

  • верхнего и нижнего ягодичного лоскута;
  • лоскута на основе тензора широкой фасции;
  • поперечного лоскута нежной мышцы;
  • «рубенсовского» лоскута на глубоких огибающих подвздошную кость сосудах, состоящего из жировых накоплений над подвздошной костью;
  • лоскута на основе нижней поверхностной надчревной артерии;
  • лопаточного лоскута;
  • лоскута на основе большого сальника или большой круглой мышцы;
  • однако все они применяются лишь при невозможности взятия TRAM-лоскута.

Достоинствами восстановления груди с помощью TRAM-лоскута являются:

  1. наиболее естественная форма, наибольшая симметричность, сопутствующие изменения объема;
  2. абдоминопластика;
  3. возможность любой косметической «доработки»;
  4. отсутствие недостатков протеза.

Однако данный способ травматичен, послеоперационный период длителен, возможны различные осложнения.

Преимущества TRAM перед торакодорсальным лоскутом:

  • симметричный подъем TRAM-лоскута;
  • послеоперационный рубец легко скрыть под бикини;
  • одномоментная абдоминопластика;
  • возможность восстановления груди большого размера без синтетических имплантатов;
  • кожа из нижнего отдела живота предпочтительнее, чем со спины;
  • кроме того, денервация и атрофия широчайшей мышцы спины - нередкое следствие радикальной мастэктомии - исключают ее использование.

Торакодорсальный лоскут (в том числе с предварительной постановкой экспандера) более приемлем при избыточном весе; при наличии хронических обструктивных болезней легких; при злоупотреблении табаком; при отсутствии достаточного количества ткани на животе (чаще у молодых пациенток); при шрамах на животе.

В зависимости от особенностей кровоснабжения различают лоскут на ножке, на ножке с подкачкой и свободный TRAM-лоскут.

Лоскут на ножке (его кровоснабжение осуществляется за счет сохранной связи с материнским местом) характеризуется низкой перфузией и венозной недостаточностью. Хорошее кровоснабжение всей кожи необязательно обеспечивает приживление жира, часто возникают краевые некрозы. Кроме того, деформируется субмаммарная складка. Проблему питания можно было бы решить, взяв лоскут выше или вертикально, но косметически эти подходы неприемлемы (рис. 2-6).

вид до и после восстановления груди

Подкачка - обеспечение дополнительного пульсирующего кровотока в лоскуте путем анастомозирования нижних эпигастральных сосудов или их ветвей с сосудами реципиентной зоны (обычно подлопаточные или внутренние грудные сосуды) либо сшивание сосудов двух половин лоскута (свободного или даже на ножке прямой мышцы живота) между собой (рис. 7-9).

Варианты:

  1. гомолатерально с ножкой - травма равносильна взятию лоскута только на ножке, однако суммарная длина недостаточна для анастомозирования высоко в аксиллярной ямке. Подход оправдан при вертикальном рубце и пикнотическом сложении пациентки;
  2. гетеролатерально с ножкой - наиболее травматичный, т.к. совмещается свободная пересадка участка гетеролатеральной прямой мышцы живота и перемещения ножки. Требуется применение синтетической сетки, при отсутствии которой для укрепления апоневроза можно использовать перфорантную сосудистую ножку (выделение перфорантных сосудов до основного ствола нижних эпигастральных сосудов без иссечения мышечной подушки и участка апоневроза).

TRAM-лоскут и его разметка

Свободный TRAM-лоскут, впервые использованный Holmstrom (1979) и Robbins (1979), имеет гораздо лучшее кровоснабжение, особенно в зонах случайного (неосевого) кровотока; следовательно, можно задействовать больший объем тканей (при перемещенном такое же количество может быть взято лишь на обеих прямых мышцах). Лоскут может быть выкроен гораздо ниже, чем при развороте, что повышает косметический эффект операции, обеспечивает полную свободу расположения и позволяет лучше сформировать железу, сохранив субмаммарную складку; при этом реже возникает липонекроз.

Возможно взятие как гомо-, так и контралатерального лоскута. Первый затем ротируется на 90° по часовой стрелке, располагается вертикально (грудь выглядит «молодой»); второй - на 180° - горизонтально (более зрелый вид).

Обычно реципиентными служат сосуды из системы подлопаточных (при одномоментной мастэктомии - торакодорсальная артерия, при отсроченной в связи с их разрушением или периваскулярным фиброзом, что означает длительное выделение, а следовательно, спазм - артерия, огибающая лопатку), а также внутренние грудные.

Нейрорафия необязательна. Показано, что восстановление чувствительности происходит и без нее, правда, в значительно более поздние сроки. Обычно сшивают 10-11-й с 3-5-м межреберным нервом, и регенерация в той или иной степени происходит в течение года.

Возможна отсроченная (после предварительной перевязки верхних эпигастральных сосудов) транспозиция TRAM-лоскута на одной мышечной ножке (позволяет обойти такие препятствия, как рубцы брюшной стенки, большой объем и др.). По данным Restifo et al. (1997), достаточно одной недели для увеличения калибра верхней надчревной артерии в 1,5 раза, а кровотока почти в 3 раза.

Замещение дефекта апоневроза после взятия лоскута может производиться местными тканями, синтетическими материалами (обычно используют Гортекс, лавсан и др.), деэпидермизированным кожным лоскутом.

вид до и после восстановления груди свободным TRAM-лоскутом и подтяжки другой груди
Рис. 12-13. Вид до и после восстановления груди свободным TRAM-лоскутом и подтяжки другой груди

Созревание TRAM-лоскута длится 6 месяцев, по истечении этого срока он достаточно птозирует (рис. 12-13), и окончательная симметрия может быть достигнута простой липосакцией избыточных зон. Кроме того, применяются липофиллинг, дермолипэктомия, иссечение рубцов (чаще в верхней и латеральной зонах), эндопротезирование «под лоскут», реконструкция сосково-ареолярного комплекса, Z-пластика переднего края подмышечной впадины, коррекция субмаммарной складки (пересечение мышечной ножки прямой мышцы живота, фиксация кожно-подкожного лоскута к фасции).

Трудности с воссозданием субмаммарной складки возникают в связи с ее разрушением при радикальной мастэктомии, хотя ее сохранение не идет в разрез с требованиями онкорадикальности.

Для улучшения эстетического результата оставшаяся грудь подвергается редукции, подтяжке, аугментации. Как альтернатива возможна мастэктомия с одномоментным восстановлением.

Коррекция живота включает иссечение «ушей» по краям абдоминопластического рубца, самого рубца при его гипертрофии и растяжении, липосакцию подушек Рубенса (в надостистых зонах).

Реконструкция сосково-ареолярного комплекса обеспечивает весьма значительный косметический и психологический эффект.

Возвышение соска производится с помощью хорошо зарекомендовавшего себя трехлепесткового дермального лоскута.

Ареолярный кружок восстанавливается:

  1. с использованием ткани другой ареолы в ходе редукционной маммопластики, забирая периферические отделы в виде свободного кожного трансплантата спиральной формы;
  2. при реимплантации свободного кожного лоскута, поднятого вокруг воссозданного соскового выступа кружком размерами, равными противоположной ареоле; приживаясь, свободный лоскут меняет цвет и фактуру близко к слабопигментированной ареоле;
  3. медицинским татуражем, который обеспечивает возможность подбора цвета и атравматичность, однако является дорогостоящим. Участки кожи из больших половых губ, внутренней поверхности бедра сейчас применяются реже.

=================
Вы читаете тему:
Восстановление груди: обоснованный выбор

  1. Восстановление груди:эктопротезы и протезирование.
  2. Реконструкция груди собственными тканями.
  3. Двусторонняя реконструкция груди и анализ собственного опыта.

Подгайский В.Н., Батюков Д.В., Сербенков СВ., Мечковский СЮ., Новицкий И.С, Стасевич О.В. БелМАПО, Минская ОКБ.
Опубликовано: "Медицинская панорама" № 4, июнь 2002.

Наш сайт трудно найти в Яндексе, рекомендуем добавить его в закладки:



  • Необходимость маммопластики, определяется врачом в каждом конкретном случае.