Принципы коррекции несостоятельных перфорантных вен


Подавляющее большинство хирургов признает значительную роль несостоятельных перфорантных вен в нарушении венозного оттока и считает, что радикальность вмешательства при варикозной болезни достигается лишь при условии их полной коррекции.

Вместе с тем, не все авторы разделяют эту точку зрения. Так, J.J. Bergan даже при хронической венозной недостаточности считает пользу пересечения перфорантных вен недоказанной контрольными исследованиями, несмотря на положительный клинический эффект самой операции. Аналогичного мнения придерживается М. Perrin. R.A. Fitridge et al., обследуя пациентов с неосложненной варикозной болезнью после флебэктомии (в одной группе недостаточные перфорантные вены голени перевязывались, в другой - нет) с помощью фотоплетизмографии, произведённой до и через 3 месяца после операции, не выявили значительных различий в венозной гемодинамике между двумя группами (к сожалению, не приводятся данные контрольных исследований в более поздние сроки). R. l. Bjordal, измеряя давление в глубоких, поверхностных и перфорантных венах у больных с несостоятельностью последних, установил, что при устранении рефлюкса в поверхностных венах проксимальной компрессией венозное давление в надлодыжечной области практически полностью нормализуется.

Приведенные результаты отчасти коррелируют с данными W.A. Campbell и A. West. Авторы осуществляли дуплексное сканирование до и после традиционной флебэктомии без вмешательства на некомпетентных перфорантных венах и показали, что 80% последних становятся состоятельными. Этим, собственно, и можно объяснить далеко не единичные случаи неплохих результатов операций, выполненных без картирования и перевязки перфорантных вен.

Недостаточность перфорантных вен развивается вследствие либо первичной несостоятельности их клапанов, либо гипертензии в поверхностных венах, при которой кровоток по перфорантным венам резко возрастает и становится «извращённым» с преимущественным обратным током: из глубоких вен в поверхностные. Возникает перегрузка мышечно-венозной помпы голени, а в дальнейшем и её несостоятельность, которая увеличивает гипертензию в поверхностных венах - формируется порочный круг.

Ретроградный поток крови в поверхностных венах в большинстве случаев начинается от несостоятельного сафено-феморального или -поплитеального соустья либо любой некомпетентной перфорантной вене, а заканчивается там, где большая часть его возвращается обратно через состоятельные перфоранты в глубокие вены. В результате этого возможна дилатация последних с развитием относительной несостоятельности их клапанов и патологического рефлюкса. По данным В. Almgren и L. Eriksson, сочетание рефлюкса в поверхностной и глубокой системах определяется в 20% нижних конечностей, поражённых варикозной болезнью, в то время как только в 3-5% здоровых. Аналогичные результаты получены W. Hach: выполняя восходящую флебографию у больных с рефлюксом в большой подкожной вене на всём протяжении, он установил увеличение диаметра бедренной, удлинение и извитость подколенной вен.

Устранение несостоятельности перфорантных вен и рефлюкса в поверхностной венозной системе в большинстве случаев приводит к регрессии клапанной недостаточности глубоких вен. Так, J. С. Walsh et al., обследуя с помощью дуплексного сканирования пациентов с рефлюксом в поверхностной бедренной вене, выявили исчезновение его после удаления большой подкожной вены с перевязкой некомпетентных перфорантных вен в 27 из 29 конечностей. Такие же данные получены и другими исследователями.

Таким образом, согласно источникам литературы, при рефлюксе в поверхностной венозной системе нормально функционирующий, но «перегруженный» перфорант способен оказать отрицательное влияние на гемодинамику в глубоких венах.

Изолированная перевязка несостоятельных перфорантных вен без вмешательства на поверхностных венах уменьшает в последних патологический рефлюкс и степень венозной гипертензии, однако полного возвращения к норме показателей кровотока не происходит. Тем не менее, положительное действие разобщения поверхностной и глубокой венозной систем на флебогемодинамику совершенно очевидно: у больных варикозной болезнью, осложнённой трофическими расстройствами, после ликвидации перфорантного сброса результаты консервативной терапии намного лучше, чем в контрольной группе, где перфорантные вены не перевязывались.

Доказанная роль несостоятельных перфорантных вен в развитии варикозной болезни обосновывает необходимость ликвидации ретроградного кровотока по ним. Это достигается хирургическим путем - пересечение, перевязка, коагуляция, клипирование либо склерозированием. Надфасциальная перевязка перфорантных вен через отдельные небольшие разрезы, предложенная Кокеттом в 1955 г., применяется при невыраженных трофических нарушениях.

Методика субфасциальной перевязки перфорантных вен из широкого доступа по медиальной поверхности голени, разработанная R.R. Linton, - радикальный способ коррекции перфорантной недостаточности, позволяющий значительно улучшить результаты лечения варикозной болезни с выраженными трофическими изменениями. Существенным ее недостатком является травматичность - большой доступ на фоне трофических нарушений мягких тканей, что способствует частым осложнениям со стороны раны и развитию тромбоза глубоких вен с его последствиями (эмболия лёгочной артерии, посттромботическая болезнь). Применение доступов Додда и Фельдера лишь частично решает эту проблему.

Рациональная альтернатива открытым вмешательствам - эндоскопическая субфасциальная диссекция перфорантных вен. Её предпочтительнее выполнять на первом этапе комбинированной операции перед перевязкой сафено-феморального соустья, удалением большой подкожной вены и флебэктомией из отдельных разрезов. Эта методика в последние годы всё больше привлекает внимание хирургов во многих странах. Её совершенствованию предшествовали попытки субфасциального разобщения глубокой и поверхностной систем голени из небольшого доступа, предпринятые A.R. Albanese и J.M. Edwards. Через небольшой разрез в верхней трети голени они вслепую тупо разрушали перфорантные вены, однако из-за частого образования гематом и повреждения нервов этот способ не получил распространения.

Развитие техники субфасциального пересечения перфорантных вен связывают с именем G. Hauer: манипуляция выполнялась им с помощью
эндоскопа. В 1989 г. R. Fisher сообщил об отличных непосредственных результатах эндоскопического пересечения перфорантных вен у 463 больных. М. Jugenheimer и T. Junginger в 1992 г. был достигнут хороший эффект после 103 подобных вмешательств при варикозной болезни. Многолетние наблюдения подтвердили безопасность и успешность эндоскопической субфасциальной диссекции перфорантных вен, которая считается методом выбора при варикозной болезни с трофическими расстройствами.

Особенно эффективно эндоскопическое пересечение перфорантных вен у пациентов с венозной язвой. Е. Pierik et al. представили обнадеживающие результаты 40 таких операций у 38 пациентов. При среднем сроке наблюдения 3,9 года рецидив язвы выявлен лишь у одного. Аналогичные данные приводят в 1996 г. P. Gloviczki et al.: язва зажила у 10 из 11 больных. Через год авторы сообщили об эндоскопической диссекции ПВ у 148 человек (15% - зажившие язвы, 70% - активные): через 4-5 месяцев язвы зарубцевались у 88%. Клинический успех в значительной степени определяется предоперационным состоянием пациентов, а неблагоприятный прогноз и медленное заживление нередко обусловлены несостоятельностью клапана подколенной вены.

Преимущества эндоскопического вмешательства перед открытым неоспоримы: уменьшение длительности, сокращение более чем вдвое послеоперационного койко-дня, низкая частота осложнений, ускоренные темпы реабилитации, возможность применения при открытых трофических язвах и в амбулаторных условиях, косметичность.

Над- или подфасциальное пересечение перфорантных вен считается обязательным для устранения венозной гипертензии, особенно при осложнённой варикозной болезни. Так, С. В. Лохвицкий и Г.К. Магзумов при вмешательствах только на поверхностных венах получили неудовлетворительные результаты в 17,2% случаев, а при их сочетании с над- и эпифасциальной перевязкой перфорантных вен - в 5,6%.

Нерешённым остаётся вопрос об объёме пересечения перфорантных вен. Некоторые авторы полагают, что при декомпенсированных формах варикозной болезни непересечённые состоятельные перфорантные вены со временем трансформируются в патологические шунты, и обеспечить стойкий гемодинамический эффект может только максимальная диссекция перфорантных вен. Вместе с тем, нет никаких убедительных доказательств неизбежности тотальной несостоятельности перфорантных вен при варикозной болезни и, как следствие, необходимости их полного пересечения. По мнению J. J. Bergan, применение новых методов диагностики и малоинвазивных эндоскопических технологий приведёт к ограничению хирургических вмешательств при перфорантных венах. Расширенные, но состоятельные перфорантные вены, предлагается не перевязывать.

Новый этап в оперативном лечении варикозной болезни открывает дуплексное сканирование, дающее возможность картировать несостоятельные перфорантные вены. До него выполнялась широкая ревизия субфасциального пространства с пересечением всех выявленных перфорантных вен. При такой тактике всегда существует опасность ухудшения трофики тканей вследствие пересечения вместе с состоятельными перфорантными венами артериальных сосудов, увеличивается вероятность перфорации тубусом эндоскопа истончённой кожи в области язвы и повреждения большеберцового сосудистого пучка около медиальной лодыжки. Картирование перфорантных вен перед операцией снижает ее травматичность и риск развития осложнений.

Одним из распространённых в настоящее время методов воздействия является склерооблитерация варикозных вен, которая применяется и для коррекции перфорантной недостаточности. Склерозант вводится непосредственно в перфорант либо в вену, «сидящую» на нём. Манипуляцию предпочтительнее выполнять под ультразвуковым контролем.

Таким образом, недостаточность перфорантных вен - один из основных патогенетических факторов варикозной болезни. Выбор операции определяется стадией заболевания. Полученная при УЗИ венозной системы информация позволяет индивидуализировать подход и улучшить результаты лечения.

=================
Вы читаете тему:
Диагностика и принципы хирургической коррекции несостоятельных перфорантных вен

  1. Понятие о несостоятельных перфорантных венах.
  2. Диагностика несостоятельности перфорантных вен.
  3. Принципы коррекции несостоятельных перфорантных вен.

Баешко А. А., Попченко А. Л. БГМУ.
Опубликовано: "Медицинская панорама" № 4, июнь 2002.

3 комментариев

1.  Гость (1 Октябрь, 2009 - 00:41) says:

Полная туфта. Все переписано из зарубежной литературы, что соответствует стилю и научной деятельности "профессора" Баешко А. А. Почитаете его диссертацию (дмн) - плагиат.

2.  Гость (21 Сентябрь, 2011 - 04:45) says:

Необходимо отдавать себе отчет в том, что уровень развития отечественной медицинской науки, уровень диссертаций находятся в уровне обзоров и цитат зарубежных источников.

3.  Гость (28 Март, 2013 - 03:21) says:

наши ученые работают в известном.
а буржуйские ученые работают в неизвестном.
вот и вся разница.

Наш сайт трудно найти в Яндексе, рекомендуем добавить его в закладки: