Принципы профилактики бронхолегочной дисплазии у недоношенных детей


Бронхолегочная дисплазия (бронхопульмональная диспозия, БЛД) - приобретенное хроническое обструктивное заболевание легких, развивающееся вследствие респираторного дистресс-синдрома (РДС) новорожденных и/или искусственной вентиляции легких (ИВЛ) и характеризующееся гипоксемией, изменением реактивности бронхов с гиперчувствительностью дыхательных путей. Первичное (респираторные расстройства) и ятрогенное (ИВЛ, использование токсических концентраций кислорода) повреждение при бронхолегочной дисплазии сочетается с аутоповреждением легких вследствие генерализованного воспалительного ответа. Критерии бронхолегочной дисплазии (Bancalary Е., 1979) включают проведение ИВЛ в течение первых трех дней жизни, сохранение в возрасте 28 суток жизни симптомов дыхательной недостаточности наряду с характерными рентгенологическими изменениями и необходимостью оксигенотерапии для поддержания уровня рO2 выше 50 мм рт.ст. Частота бронхолегочной дисплазии в среднем составляет 20% среди новорожденных, нуждающихся в ИВЛ, и в значительной степени колеблется в зависимости от гестационного возраста и массы тела при рождении. В группе новорожденных с массой тела менее 1000 г частота бронхолегочной дисплазии составляет 73%; 1000-1500 г - 41%; более 1500 г - 16% (Овсянников Д. Ю. с соавт., 2004). Внедрение в практику неонатологии современных технологий позволило значительно снизить летальность в группе глубоконедоношенных детей (с массой тела при рождении менее 1500 г) и одновременно привело к увеличению частоты бронхолегочной дисплазии среди них. Усилия перинатологов на современном этапе направлены на предупреждение развития бронхолегочной дисплазии у маловесных младенцев. В родильном доме Минской области, который является перинатальным центром III уровня, мы используем следующие принципы профилактики бронхолегочной дисплазии:

1. Пренатальная профилактика респираторного дистресс-синдрома: при угрозе преждевременных родов использование у матери средств, ускоряющих созревание легких плода (кортикостероиды, мукосольван).

2. Осуществление ИВЛ по строгим показаниям в максимально щадящих режимах как по давлению, так и по концентрации кислорода во вдыхаемой смеси. Ранняя (по возможности) экстубация и перевод на спонтанное дыхание. Главный принцип ИВЛ: использовать параметры вентиляции «настолько низкие, насколько возможно, и настолько высокие, насколько необходимо» (Versmold Н., 2000).

3. Использование альтернативных методов ИВЛ - высокочастотная осцилляционная вентиляция - с целью минимизации повреждения легких.

Показания к переводу на высокочастотную осцилляционную вентиляцию:

  • у недоношенных:
    абсолютные - пиковое давление на вдохе (Pin) > 25 мБар;
    относительные - Pin > 22 мБар;
  • у доношенных:
    абсолютные - Pin > 28 мБар;
    относительные - Pin > 25 мБар.

4. Назначение препаратов экзогенного сурфактанта. Показаниями являются:

  • Pin > 18 мБар (гестационный возраст менее 26 недель);
  • Pin > 20 мБар (гестационный возраст 26-27 недель);
  • Pin > 22 мБар (гестационный возраст 28-29 недель).

5. Профилактика холодовой травмы и поддержание теплового баланса на всех этапах оказания помощи новорожденному, начиная с родзала.

6. Достаточное энергетическое обеспечение с использованием парентерального питания при невозможности энтерального кормления. Желаемый калораж - 120 ккал/кг в сутки.

7. Ограничение объема вводимой жидкости при подозрении гемодинамически значимого открытого артериального протока.

8. Адекватная антибактериальная терапия.

В 2003 г. в Минском областном родильном доме родилось живыми 3680 детей, из них недоношенными - 295 (8,2%). Удельный вес новорожденных с очень низкой массой тела (менее 1500 г) составил 1,4%, или 48 младенцев. Этой группе ИВЛ потребовалась в 38 случаях (79,8%); у 7 детей - в режиме высокочастотной осцилляционной вентиляции. Препараты экзогенного сурфактанта вводились 30 младенцам (62,5%), из них в 8 случаях - повторно. К концу 1-го месяца жизни бронхолегочная дисплазия была диагностирована у 8 пациентов, что составило 21,1% среди всех детей с массой тела менее 1500 г, нуждавшихся в ИВЛ. Зарегистрировано 3 летальных исхода. Причинами смерти явились:

  • генерализованная герпетическая инфекция - 1 случай (масса тела при рождении 953 г);
  • бронхолегочная дисплазия - 1 случай (масса тела при рождении 1140 г);
  • гидроцефалия (после перенесенного внутрижелудочкового кровоизлияния на фоне недоношенности) - 1 случай (масса тела при рождении 1325 г).

Таким образом, соблюдение вышеизложенных принципов профилактики бронхолегочной дисплазии в процессе лечения и выхаживания глубоконедоношенных детей позволяет снизить частоту данной патологии, а также последующую инвалидизацию этой категории пациентов, что несомненно, имеет не только медицинское, но и социальное значение.

Качан Г. Л., Качан С. Э., Галькевич Н. В.
Белорусский государственный медицинский университет, Минский областной родильный дом.

(Опубликовано в журнале "Медицинская панорама" № 10, ноябрь 2004)

Наш сайт трудно найти в Яндексе, рекомендуем добавить его в закладки: