Эффективность стандартизованных схем химиотерапии у больных с распространенными формами туберкулеза в пенитенциарных учреждениях


Исследуемую группу составили 96 впервые выявленных больных с распространенными формами туберкулеза легких (инфильтративный туберкулез с поражением 2-х и более сегментов легких, диссеминированный туберкулез, казеозная пневмония) с наличием бактериовыделения, обнаруженного методом бактериоскопии мазка или посева, и деструкции легочной ткани, которые соответствовали 1-й категории по классификации ВОЗ (DOTS-стратегия). Больные исследуемой группы были разделены на 2 подгруппы: 59 человек в первой (61,5 ± 4,9%) и 37 - во второй (38,5 ± 4,9%). Распределение по клиническим формам в подгруппах представлено в табл.

Таблица.
Распределение впервые выявленных больных с распространенными формами туберкулеза

Клинические формы туберкулеза Первая подгруппа Вторая подгруппа
абс. число % абс. число %
Инфильтративный 56 94,9 ± 2,86 35 94,6 ± 3,72
Казеозная пневмония 2 3,4 ± 2,36 1 2,7 ± 2,66
Диссеминированный 1 1,7 ± 1,68 1 2,7 ± 2,66
Всего 59 100,0 37 100,0

В первой подгруппе бактериовыделениебылоу 48 (81,3 ± 5,07%) больных, во второй - у 30 (81,1 ± 6,43%, р > 0,05). Деструкция легочной ткани определялась у 51 пациента в первой подгруппе (86,4 ± 4,63%) и у 33 во второй (89,2 ± 5,1%; р > 0,05).

Химиотерапия у больных первой подгруппы проводилась на первом этапе лечения в течение 2-х месяцев четырьмя противотуберкулезными препаратами (изониазид, рифампицин, пиразинамид, стрептомицин), а при наличии казеозной пневмонии и распространенного инфильтративного процесса типа лобита с выраженной деструкцией легочной ткани (24 человека, 40,7 ± 63,4%) количество противотуберкулезных препаратов увеличилось до 5 (изониазид, рифампицин, пиразинамид, стрептомицин, этамбутол). При сохранении бактериовыделения и деструкции легочной ткани после 2-х месяцев лечения (27 человек, 45,8 ± 6,5%) первый этап терапии увеличивался до 3-х месяцев. При обнаружении лекарственной устойчивости продолжительность первого этапа также возрастала до 3-х месяцев после индивидуального подбора противотуберкулезных препаратов, к которым сохранялась чувствительность МБТ. На втором этапе лечения пациентам первой подгруппы назначалось 2 противотуберкулезных препарата на 4 месяца (изониазид и рифампицин, а при наличии лекарственной устойчивости вторым препаратом был этамбутол или пиразинамид, и 2-й этап увеличивался на 1-2 месяца).

Во второй подгруппе больных на первом этапе химиотерапия проводилась в течение 4-х месяцев 4-мя противотуберкулезными препаратами: изониазид рифампицин, пиразинамид, стрептомицин, а после 3-х месяцев лечения стрептомицин заменяли этамбутолом. При получении данных о наличии лекарственной устойчивости (9 человек, 24,3 ± 7,1%) химиотерапия изменялась с учетом чувствительности МБТ к противотуберкулезным препаратам. На 2-м этапе лечения больным второй подгруппы назначалось 2 противотуберкулезных препарата на 4 месяца (изониазид рифампицин, а при лекарственной устойчивости или непереносимости вторым препаратом в большинстве случаев являлся этамбутол или пиразинамид).

У больных обеих подгрупп отмечались побочные реакции на противотуберкулезные препараты, однако существенного различия между подгруппами не было (р > 0,05). Из 12 (20,3 ± 5,2%) больных первой подгруппы с плохой переносимостью противотуберкулезных препаратов у 7 (58,9 ± 14,8%) побочные реакции носили преимущественно токсический характеру 2 (16,7 ± 11,2%) имелись признаки лекарственной аллергии и у 3 (25,0 ± 13,1%) были смешанные реакции на прием химиопрепаратов. Из 8 (21,6 ± 6,7%) больных второй подгруппы с плохой переносимостью противотуберкулезных препаратов у 5 (62,5 ± 18,3%) побочные реакции носили токсический характер, у 2 (25,0 ± 16,3%) - аллергический, а у 1 (12,5 ± 12,5%) - смешанный. Надо отметить, что неустранимые побочные реакции отмечались у 2 (3,4 ± 2,3%) больных первой подгруппы и у 1 (2,7 ± 2,6%) - второй (р > 0,05). Таким образом, увеличение числа противотуберкулезных препаратов в данной группе до 5 на 1-м этапе лечения не приводило к росту частоты побочных реакций на химиотерапию.

При анализе эффективности первого этапа химиотерапии было установлено, что дезинтоксикация после 1-го месяца лечения наступала в 31 (52,5 ± 6,3%) случае в первой подгруппе и в 19 (51,3 ± 8,2%) - во второй (р > 0,05); после 2-х месяцев лечения - в 49 (83,0 ± 4,9%) - в первой и в 32 (86,5 ± 5,6%) - во второй (р > 0,05).
Среди бактериовыделителей первой подгруппы после 2-х месяцев интенсивной химиотерапии негативация мокроты наступила у 18 (37,5 ± 6,9%) пациентов, во второй - у 9 (30,0 ± 8,5%) (р > 0,05). После 3-х месяцев лечения бактериовыделение прекратилось у 41 (85,4 ± 5,1%) больного первой подгруппы и у 22 (73,3 ± 8,2) - второй (р > 0,05). После 4-х месяцев лечения эти показатели составляли 91,7 ± 3,9 и 93,3 ± 4,6% соответственно (р > 0,05).

Аналогичные закономерности отмечены и в динамике закрытия полостей распада. После 3-х месяцев лечения они закрылись у 31 (60,8 ± 6,8%) больного первой подгруппы и у 18 (54,5 ± 8,6%) - второй (р > 0,05). После 4-х месяцев закрытие полостей распада отмечено у 38 (74,5 ± 6,1%) пациентов первой подгруппы и у 25 (75,7 ± 7,4%) - второй (р > 0,05). К 6 месяцам лечения данный показатель составил 90,2 ± 4,2% (46 человек) в первой подгруппе и 87,4 ± 5,6% (29 человек) во второй (р > 0,05). В 4 (7,8 ± 3,7%) случаях в первой подгруппе и в 4 (12,1 ± 5,6%) во второй репаративные процессы продолжались после 6-8 месяцев лечения (р > 0,05). Один больной первой подгруппы умер после 4-х месяцев нахождения в стационаре от прогрессирования туберкулеза, сопровождающегося легочно-сердечной недостаточностью.

При изучении частоты и характера остаточных изменений у больных обеих подгрупп не отмечалось достоверных различий, однако в первой подгруппе чаще отмечался благоприятный исход с наличием в легких мелких очагов на фоне пневмосклероза (55,9 ± 6,4 и 48,6 ± 8,2%, р > 0,05) и реже наблюдался исход в крупные осумкованные очаги уплотнения (18,9 ± 6,4 и 13,6 ± 4,4%; р > 0,05). Формирование фиброзно-кавернозного туберкулеза произошло у 3 (5,0 ± 2,8%) больных первой подгруппы и у 2 (5,4 ± 3,7%) - второй (р > 0,05).

Продолжительность стационарного этапа лечения у пациентов первой подгруппы составила 94,5 ± 1,7 дня; второй - 123,1 ± 1,4 дня.

Реактивация специфического процесса в первой подгруппе установлена в 13,7 ± 4,8% случаев, во второй - в 15,1 ± 6,2% (р > 0,05). Рецидив туберкулеза отмечался у 7,8 ± 3,7% пациентов первой подгруппы и у 9,1 ± 5,0% - второй (р > 0,05).

Таким образом, в пенитенциарных учреждениях сокращение длительности основного стационарного этапа при распространенных формах туберкулеза с наличием бактериовыделения и деструкции легочной ткани до 2-х месяцев не позволяет добиться прекращения бактериовыделения и заживления полостей распада в большинстве случаев. Значительная положительная динамика отмечается лишь после 3-х месяцев химиотерапии. Сравнительный анализ результатов лечения больных, соответствующих 1-й категории по классификации ВОЗ, показал, что продление стационарного этапа химиотерапии до 4-х месяцев существенно не улучшало эффективность лечения.

По нашему мнению, определенной группе больных 1-й категории в условиях пенитенциарных учреждений необходимо увеличить количество препаратов на 1-м этапе химиотерапии до 5. Это в первую очередь должно относиться к больным с объемом поражения легочной ткани до доли легкого и более, с множественными полостями распада, при наличии лекарственной устойчивости МБТ к противотуберкулезным препаратам, а также лицам недисциплинированным, уклоняющимся от лечения. Увеличение количества противотуберкулезных препаратов не приводит к росту числа побочных реакций.

Схемы химиотерапии у впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания в пенитенциарных учреждениях должны быть индивидуальными при наличии признаков прогрессирующего течения заболевания, лекарственной устойчивости МБТ, тяжелой сопутствующей патологии и развитии неустранимых побочных реакций противотуберкулезных препаратов.

Авдеев Г. С., Кривонос П. С., Шамшур В. Н., Гриневич А. Ф.
НИИ пульмонологии и фтизиатрии МЗ РБ, Белорусский государственный медицинский университет.

(Опубликовано в журнале "Медицинская панорама" № 10, ноябрь 2004)

Наш сайт трудно найти в Яндексе, рекомендуем добавить его в закладки: