Тема: бактериальный вагиноз.
Характерной, а иногда и единственной жалобой больных являются обильные влагалищные выделения с неприятным рыбным запахом, усиливающиеся после coitus. Первоначально следует определить, не являются ли бели физиологическими, то есть не превышают объема 5 мл в день и при осмотре не истекают в преддверие влагалища, имеют молочно-белый цвет.
Также необходимо отдифференцировать цервикальные и вагинальные бели. Наиболее частыми причинами патологических выделений, требующих дифференциации, являются:
- бактериальный вагиноз;
- кандидозный вульвовагинит;
- трихомонадный кольпит;
- слизисто-гнойный цервицит, вызванный хламидиями, гонококками или вирусом простого герпеса.
Поскольку часто бывает сочетание указанных заболеваний, требуется лабораторное их подтверждение или исключение на этапе диагностики бактериального вагиноза. В этих случаях у большинства больных наблюдаются дизурические расстройства и диспареуния. До 30% женщин предъявляют жалобы на зуд и жжение в области вульвы, боли во влагалище. Эти симптомы могут иметь различную степень выраженности и продолжительности. Почти у 50% может быть асимптомное течение и жалобы могут отсутствовать.
На Международном симпозиуме в Стокгольме в 1984 году были определены четыре диагностических критерия бактериального вагиноза. Для постановки диагноза "бактериальный вагиноз" необходимо наличие не менее 3 из следующих 4 критериев:
- специфические выделения из половых путей;
- положителыный аминовый тест;
- pH влагалищного отделяемого выше 4,5;
- обнаружение "ключевых" клеток при микроскопии влагалищного отделяемого.
Для диагностики бактериального вагиноза, в отличие от других вагинальных инфекций, в практической медицине используется микроскопический метод, так как по достоверности он не уступает дорогостоящему бактериологическому. При микроскопии мазков, окрашенных по Граму, определяются "ключевые" клетки — эпителиальные клетки, покрытые большим количеством грамвариабельных бактерий — гарднерелл. Кроме того, в исследуемых мазках отсутствуют лактобациллы и полиморфноядерные лейкоциты, присутствует разнообразная бактериальная флора. По данным зарубежных авторов наличие ключевых клеток и положительного аминотеста позволяет поставить диагноз бактериального вагиноза у 98,9% больных.
Для бактериального вагиноза характерны гомогенные светло-серого цвета выделения, равномерно распределяющиеся по стенкам влагалища, слегка пенистые, тягучие. Слизистая влагалища под ними обычной окраски. Количество белей может быть различным, но чаще умеренно. При присоединении другой инфекции цвет и консистенция могут изменяться.
Важным диагностическим критерием является положительный аминовый тест — появление или усиление неприятного "рыбного" запаха при смешивании в равной пропорции (обычно по 1 капле) влагалищных выделений и 10%-ого раствора гидроокиси калия (КОН).
Величина pH вагинального содержимого может быть определена с помощью бумажных индикаторов или pH-метрии после взятия материала на уровне средней трети влагалища. Этот тест обладает высокой чувствительностью (80—98%), но малоспецифичен (50-70%).
Дифференциально-диагностическая таблица бактериального вагиноза.
| Влагалищное содержимое | Женщины с бактериальным вагинозом | Здоровые женщины |
| Количество выделений | обильные | умеренные |
| Консистенция | гомогенная | хлопьевидная |
| Цвет | серый | молочный |
| pH | 5,0 — 6,0 | < 4,5 |
| Запах | аминовый | без запаха |
| Аминотест | + | − |
| "Ключевые" клетки | есть | нет |
| Лактобацилы/другие бактерии | < 1 | > 1 |
| Эпителиальные клетки/лейкоциты | > 1 | > 1 |
| Mobiluncus sp. | ± | − |
| Другие микроорганизмы | в большом количестве присутствует разнообразная микрофлора | преимущественно грам+ палочки в умеренном количестве |
Далее: генитальная патология, связанная с бактериальным вагинозом.