Важнейшая группа современных антигипертензивных препаратов - антагонисты кальция (АК) - отметила 35-летие применения а кардиологической практике. Но ни одна из других групп сердечных средств не переживала такие взлеты и падения, как АК. В работах A. Flekenstein в 60-е годы XX века был раскрыт механизм действия первого АК - верапамила, заключающийся в подавлении трансмембранного тока кальция. Название АК достаточно условно. Они не противодействуют кальцию как таковому, но и не блокируют кальциевые каналы, а только уменьшают длительность и частоту открытия этих каналов. Действие АК не ограничивается снижением поступления кальция в клетку. Они влияют на перемещение ионов кальция внутри клетки и их выход из мобильных внутриклеточных депо. Действие АК всегда однонаправленное, а не изменяющееся. Поэтому в 1987 году первоначальное название - АК - при всей его условности было утверждено ВОЗ.
1995 год оказался драматичным для нифедипина. Это связано с неоправданным расширением спектра показаний к его назначению и использованием избыточных доз непролонгированных форм препарата. В США и Европе были опубликованы итоги метаанализа результатов 16-и исследований, в которых утверждалось, что смертность от инфаркта миокарда у больных артериальной гипертензией (АГ), получавших нифедипин короткого действия, выше, чем у пациентов, лечившихся диуретиками и β-адреноблокаторами. Данные метаанализа показали, что смертность от инфаркта миокарда была тем выше, чем большую дозу нифедипина получали больные, т.е. имел место дозозависимый эффект, который объясняли не только отрицательным инотропным, но и аритмогенным, прогеморрагическим и даже проишемическим действием препарата.
Исследования серьезно критиковались, и было доказано, что отрицательный инотропный эффект нифедипина проявляется лишь при выраженной сердечной недостаточности, а этим больным препарат и не должен назначаться. У вазоселективных дигидропиридиновых АК (амлодипина, фелодипина) такой эффект и вовсе отсутствует. Групповая и дозовая зависимость смертности больных при применении нифедипина короткого действия была отвергнута после публикации данных такого крупнейшего авторитета в кардиологии, как F. Messerli. Проаритмогенные эффекты у отдельных пациентов не исключаются, но убедительно доказано антиаритмическое действие АК подгруппы верапамила, особенно при ишемии миокарда и в реперфузионном периоде.
Не зря Американская администрация по продуктам и лекарствам (FDA) не рассматривала результаты исследований В. Psaty и С. Furberg для изменения политики в отношении АК как антигипертензивных средств. И мудрость этого решения была подтверждена последующими крупномасштабными исследованиями.
Почему же все-таки наступило некоторое временное охлаждение по отношению к АК? Это связано с тем, что препараты-прототипы, или АК первого поколения, обладают рядом существенных недостатков. Для АК первого поколения характерно быстрое начало действия, которое ведет к нейрогуморальной активации. Между приемами препарата его концентрация сильно колеблется.
Препараты действуют непродолжительно, поэтому необходимы по-вторные приемы в течение суток. Биодоступность значительно варьирует. Существенно меняется метаболизм. Тканевая селективность низкая, а частота побочных эффектов крайне высокая. По длительности действия среди АК выделяют:
- препараты короткого действия (6-8 часов): верапамил, дилтиазем, нифедипин;
- препараты средней продолжительности действия (8-18 часов): фелодипин, исрадипин;
- препараты длительного действия (24 часа): ретардные формы верапамила, дилтиазема, нифедипина, исрадипина, нитрендипин, лацидипин;
- препараты сверхдлительного действия (24-36 часов): амлодипин.
АК длительного вазоселективного действия оказывают вазопротекторный и антиатерогенный эффекты без тех отрицательных воздействий, которые характерны для нифедипина. Ограничение сферы применения нифедипина и других АК короткого действия определяется главным образом их закономерным вытеснением новыми, усовершенствованными и лучше переносимыми препаратами, основным недостатком которых является их дороговизна.
=================
Вы читаете тему:
Современные представления о роли и месте антагонистов кальция в кардиологии (по данным многоцентровых исследований)
1. Понятие об антагонистах кальция и их классификация.
2. Влияние антагонистов кальция на артериальную гипертензию по данным многоцентровых исследований.
Ливенцева М. М. РНПЦ «Кардиология».
Опубликовано: "Медицинская панорама" № 6, сентябрь 2002.