Лечение хронической сердечной недостаточности

При систолической дисфункции не рекомендуется использование антагонистов кальция, а при диастолической — дигоксина.

Общие мероприятия, физическая нагрузка, медикаментозная терапия, инструментальные и хирургические методы лечения (ESC, 2005):

1. немедикаментозное лечение:
   • общие мероприятия;
   • физическая нагрузка;
2. медикаментозная терапия:
   • ингибиторы АПФ;
   • диуретики;
   • β-адреноблокаторы;
   • блокаторы альдостероновых рецепторов;
   • сердечные гликозиды;
   • сосудорасширяющие средства (нитраты и гидралазин);
   • инотропные средства;
   • антикоагулянты;
   • антиаритмические средства;
   • кислород;
3. инструментальные и хирургические методы лечения:
   • восстановление коронарной перфузии (коронарная ангиопластика, коронарное шунтирование);
   • другие операции (пластика митрального клапана);
   • двухжелудочковая синхронизирующая электростимуляция;
   • имплантируемые дефибрилляторы-кардиовертеры;
   • трансплантация сердца, вспомогательное кровообращение;
   • искусственное сердце;
   • гемофильтрация и гемодиализ.

Ингибиторы АПФ (иАПФ) рассматриваются для лечения больных с хронической сердечной недостаточностью в качестве препаратов первого ряда. Согласно рекомендаций Американской коллегии кардиологов и Американской ассоциации сердца (2001) ингибиторы АПФ необходимо назначать всем больных хронической сердечной недостаточностью, обусловленной систолической дисфункцией левого желудочка, независимо от пола, возраста, этиологии ХСН, функционального класса и степени дисфункции левого желудочка. Ингибиторы АПФ улучшают клиническую симптоматику, качество жизни, замедляют прогрессирование болезни, снижают заболеваемость и улучшают прогноз больных с ХСН, т. е. позволяют достичь всех 5 целей в лечении ХСН.

Основные фармакологические свойства некоторых ингибиторов АПФ представлены в таблице 4.

Таблица 4.
Основные фармакологические свойства некоторых ингибиторов АПФ

В современных рекомендациях отмечается так называемый «класс-эффект» ингибиторов АПФ, однако у пожилых необходимо принимать препараты 1-2 раза в день, т. е. необходимо использовать ингибиторы АПФ с длительным действием. Назначают ингибиторы АПФ, начиная с малых доз, увеличивая их под контролем АД, не чаще 1 раза в 2-3 дня. Желательно достижение субмаксимальных доз препарата.

Во многих современных рекомендациях нашел отражение постулат, что неназначение ингибиторов АПФ не может считаться оправданным и ведет к сознательному повышению риска смерти декомпенсированных больных.

β-адреноблокаторы рекомендованы к использованию у всех пациентов со стабильным течением мягкой, умеренной и тяжелой ХСН ишемической и неишемической этиологии и низкой фракцией выброса левого желудочка. Подключение β-адреноблокаторов в качестве четвертого компонента (диуретики, гликозиды, ингибиторы АПФ) лечения хронической сердечной недостаточности оказывает позитивное воздействие на нейрогуморальную регуляцию, в определенной степени снижая необходимость инотропной стимуляции сердца. У пациентов с систолической дисфункцией левого желудочка, перенесших инфаркт миокарда, вне зависимости от наличия или отсутствия симптомов сердечной недостаточности, длительный прием β-блокаторов снижает смертность. По результатам ряда исследований выявлено, что β-блокаторы снижают частоту госпитализаций, улучшают функциональное состояние пациентов и замедляют прогрессирование ХСН. Данные положительные эффекты β-блокаторов не зависели от пола, возраста. Доказано положительное влияние следующих β-блокаторов: карведилол, бисопролол, метопролол и небиволол. Применение БАБ целесообразно в связи с активацией нейрогуморальных систем, приводящей к негативному влиянию на функции сердца, а также с учетом негативных свойств катехоламинов при ХСН — стимуляции активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, пейсмекерной активности и др.

Известно, что альдостерон играет важную роль в прогрессировании хронической сердечной недостаточности. Ингибиторы АПФ не полностью подавляют выработку альдостерона, поэтому дополнительный эффект получен при назначении блокаторов альдостероновых рецепторов. Блокаторы альдостероновых рецепторов (спиронолактон, эплеренон) рекомендуется использовать при лечении больных с тяжелой ХСН (т. е. III-IV ФК) и систолической дисфункцией левого желудочка в дополнение к ингибиторам АПФ, β-адреноблокаторам и диуретикам. Добавление антагонистов альдостероновых рецепторов к терапии ингибиторами АПФ и диуретиками у пациентов с тяжелой СН (III-IV ФК по NYHA) сопровождается снижением смертности и заболеваемости. При приеме спиронолактона возможно развитие гинекомастии, что является показанием для отмены препарата. Рекомендуемая начальная доза спиронолактона составляет 12,5-25 мг/сут и поддерживающая доза — 50 мг/сут. Перспективно использование нового селективного антагониста рецепторов к альдостерону эплеренона, который имеет более низкую аффинность к андрогеновым и прогестиновым рецепторам.

Блокаторы АТ₁-ангиотензиновых рецепторов рекомендуется использовать в качестве альтернативы ИАПФ у больных с ХСН, которые не переносят ингибиторы АПФ. Назначение блокаторов АТ₁-ангиотензиновых рецепторов пациентам с побочными эффектами иАПФ обязательно. Однако следует помнить, что побочные эффекты осложняющие применение ингибиторов АПФ и требующие остановки лечения, наблюдаются достаточно редко: в 1-2% — из-за азотемии; в 2-3% — из-за сухого кашля и в 3-4% — из-за гипотонии. Не решен вопрос о целесообразности добавления блокатора АТ₁-ангиотензиновых рецепторов у больных с тяжелой ХСН уже получающих ингибиторы АПФ и другие препараты. Ингибиторы АПФ и/или блокаторы АТ₁-ангиотензиновых рецепторов не назначают пациентам с тяжелой анемией (уровень гемоглобина ниже 70 г/л), гиперкалиемией (уровень калия выше 5,5 ммоль/л), почечной недостаточностью (уровень креатинина выше 300 мкмоль/л) и двусторонним стенозом почечных артерий.

Петлевые и тиазидные диуретики — единственный класс препаратов, который позволяет эффективно контролировать задержку жидкости. У больных ХСН даказано клиническое улучшение и снижение частоты госпитализаций при приеме диуретиков. Влияние же диуретиков на прогноз хронической сердечной недостаточности изучено недостаточно. Диуретики следует назначать всем больным с симптомами хронической сердечной недостаточности, у которых имеется предрасположенность к задержке жидкости. Цель терапии диуретиками — устранить симптомы и физикальные признаки задержки жидкости. По возможности диуретики следует назначать вместе с ингибиторами АПФ и β-адреноблокаторами.

Дозы пероральных диуретиков представлены в таблице 5.

Таблица 5.
Дозы и побочные эффекты пероральных диуретиков

Сердечные гликозиды уменьшают потребность в госпитализации в связи с декомпенсацией хронической сердечной недостаточности. У больных с синусовым ритмом сердечные гликозиды назначаются крайне редко. Показанием к назначению дигоксина является систолическая дисфункция сердца в сочетании с тахисистолической формой мерцательной аритмии. В настоящее время не требуется определять насыщающую и поддерживающую дозы дигоксина.

Максимальная доза дигоксина — 1 таблетка 1 раз в день, а для лечения пожилых — 1/2 таблетки.

Показания для ресинхронизации сердца (W. T. Abraham et al., 2003; Приказ Министерства здравоохранения, 2006):

• хроническая сердечная недостаточность с выраженной симптоматикой (III-IV ФК по NYHA);
• резистентность к оптимально подобранной консервативной терапии;
• фракция выброса < 35%;
• конечный диастолический размер левого желудочка > 55-60 мм;
• длительность комплекса QRS > 120-130 мс.

Несмотря на достижения фармакотерапии хронической сердечной недостаточности, смертность таких больных остается высокой. Это обусловливает необходимость поиска новых, более эффективных лечебных подходов.

Новые фармакологические подходы включают применение следующих препаратов:

1. препаратов, повышающих активность предсердного натрийуретического пептида;
2. антагонистов эндотелина;
3. блокаторов рецепторов к альдостерону;
4. ингибиторов вазопрессина.

К генно-инженерным методам относятся:

1. генетическая трансформация фибробластов в кардиомиоциты, т. е. превращение рубцовой ткани в мышечную;
2. дополнительная экспрессия кардиомиоцитами β-адренорецепторов (с целью повысить сниженную у больных с хронической сердечной недостаточностью чувствительность клеток миокарда к β-стимуляции).

=================
Вы читаете тему: Хроническая сердечная недостаточность

1. Хроническая сердечная недостаточность и ее причины.
2. Симптомы и диагностика хронической сердечной недостаточности.
3. Классификация хронической сердечной недостаточности.
4. Лечение хронической сердечной недостаточности.

Пристром М. С. Белорусская медицинская академия последипломного образования.
Опубликовано: «Медицинская панорама» № 1, январь 2008.