К вопросу о классификациях гипертензивных нарушений и клинических типах артериальной гипертензии у беременных

Гипертензивные нарушения у беременных следует считать важнейшими среди наиболее распространенных и основных заболеваний и синдромов сердечно-сосудистой системы. По данным ВОЗ, гипертензивный синдром встречается у 48% беременных, а по информации российских авторов, артериальное давление (АД) выше 140/90 мм рт. ст. выявляется у 5-20% беременных, достигая в некоторых регионах 29%.

Однако артериальная гипертензия (АГ) у беременных — понятие, объединяющее различные клинико-патогенетические типы гипертензивных состояний. В одних случаях у женщин до беременности в анамнезе может быть хроническое заболевание почек, которое является этиологическим фактором повышения АД; в других — эссенциальная гипертензия; в третьих, у нормотензивных до беременности женщин повышение АД индуцируется самой беременностью, что приводит к возникновению так называемых гестационных форм — гестационной гипертензии и преэклампсии. Причем в структуре причин АГ во время беременности наибольшая роль отводится именно последним, на долю которых, по данным M. A. Brown и M. L. Buddie приходится превалирующая часть всех гипертензивных расстройств у беременных:

• гестационная гипертензия — 43%;
• преэклампсия — 27%;
• эссенциальная гипертензия — 19%;
• преэклампсия, наслоившаяся на предшествующую гипертензию, — 7%;
• вторичная (симптоматическая) гипертензия — 4%.

В настоящее время классификация гипертензивных расстройств у беременных — это предмет дискуссий, поскольку не существует единых критериев и классификационных признаков АГ при беременности, отсутствует единая терминологическая база. Для обозначения одного и того же процесса в России и ряде стран Европы используется термин «гестоз»; в США, Великобритании — «преэклампсия»; в Японии — «токсемия»; также используются и другие термины: «сочетанный гестоз», «поздний гестоз», «нефропатия», «водянка» и т. д. Причем даже в одной стране одинаковая клиническая ситуация трактуется по-разному. Как показало Российское эпидемиологическое исследование ДИАЛОГ, у врачей отсутствуют единые подходы к классификации и терминологии при АГ беременных. В анкете докторам предложили сформулировать диагноз для нескольких типичных клинических ситуаций АГ беременных, и результаты оказались значимо отличающимися. Так, например, АГ, диагностируемую после 20 недели беременности и исчезающую в течение 12 недель после родов, определили как «гестационную артериальную гипертензию» 46,1% врачей, как «АГ в рамках гестоза» — 29,5, как «гестоз» — 19,7 и как «поздний токсикоз» — 9,4%.

Предложено более 100 классификаций гипертензивных состояний при беременности. В частности, в Международной классификации болезней Х пересмотра все связанные с беременностью подобные проявления объединены во II акушерском блоке: «Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, родов и в послеродовом периоде (О10-О16)»:

• О10 существовавшая ранее Г. (гипертензия), осложняющая беременность, роды и послеродовый период:
  • О10.0 существовавшая ранее эссенциальная Г., осложняющая беременность, роды и послеродовый период,
  • O10.1 существовавшая ранее кардиоваскулярная Г., осложняющая беременность, роды и послеродовый период,
  • О10.2 существовавшая ранее почечная Г., осложняющая беременность, роды и послеродовый период,
  • О10.3 существовавшая ранее кардиоваскулярная и почечная Г., осложняющая беременность, роды и послеродовый период,
  • О10.4 существовавшая ранее вторичная Г., осложняющая беременность, роды и послеродовый период,
  • О10.9 существовавшая ранее Г., осложняющая беременность, роды и послеродовый период, не уточненная;
• О11 существовавшая ранее Г. с присоединившейся протеинурией;
• О13 вызванная беременностью Г. без значительной протеинурии;
• О14 вызванная беременностью Г. со значительной протеинурией:
  1. О14.0 преэклампсия (нефропатия) средней тяжести,
  2. О14.1 тяжелая преэклампсия,
  3. О14.2 преэклампсия (нефропатия) неуточненная;
• О15 эклампсия;
• О16 Г. у матери неуточненная.

В Республике Беларусь все заболевания должны шифроваться в соответствии именно с этой классификацией, хотя ввиду различий в терминологии невозможно однозначное шифрование.

В 2000 г. рабочая группа по высокому артериальному давлению при беременности Национального института здоровья США и Национального института сердца, легких и крови США разработала более лаконичную классификацию гипертензивных состояний при беременности, которая включает следующие клинические типы:

• хроническая гипертензия (ХАГ);
• преэклампсия/эклампсия (ПЭ);
• преэклампсия, наложившаяся на хроническую гипертензию (хроническая гипертензия + преэклампсия);
• гестационная гипертензия (ГГ):
  • преходящая гипертензия беременных (ко времени родов преэклампсия отсутствует, АД — возвращается к норме к 12 неделям после родов (ретроспективный диагноз)),
  • хроническая гипертензия (подъем давления после родов сохраняется (ретроспективный диагноз)).

В документах совместных рекомендаций экспертов Европейского общества артериальной гипертензии и Европейского общества кардиологов клиническая классификация повышения АД у беременных выглядит несколько по-иному.

1. Предсуществующая Г., которая начинается либо до наступления беременности, либо до 20-й недели гестации и, как правило, сохраняется не менее 42 дней после родов; может сопровождаться протеинурией.

2. Гестационная Г. — артериальная гипертензия, вызываемая беременностью без протеинурии. Если гестационная гипертензия сопровождается значимой протеинурией (более 300 мг/л, или более 500 мг/сут., или 2+ по экспресс диагностике полоской), она носит название преэклампсии. Гестационная гипертензия развивается после 20-й недели гестации и в большинстве случаев исчезает в течение 42 дней после родов.

3. Предсуществующая Г. с наслоением гестационной гипертензии с протеинурией. Предсуществующая гипертензия сопровождается дальнейшим ростом АД и появлением протеинурии более 3 г/сут. после 20-й недели гестации (термин соответствует использовавшемуся ранее «хроническая гипертензия с присоединением преэклампсии»).

4. Антенатальная неклассифицируемая Г.. Гипертензия, имеющая или не имеющая системных проявлений, которая впервые выявляется после 20-й недели беременности. Через 42 дня после родов необходимо повторное обследование. В случае если гипертензия исчезает, то она рассматривается как гестационная (с или без протеинурии). Если артериальная гипертензия сохраняется, то она рассматривается как предсуществующая.

В России предложена классификация, базирующаяся на классификации рабочей группы по высокому артериальному давлению при беременности Национального института здоровья США и Национального института сердца, легких и крови США:

• хроническая артериальная Г.
  • эссенциальная Г.,
  • симптоматическая Г.;
• гестационная артериальная Г.:
  • преходящая Г. беременных — отсутствие протеинурия и возвращение АД к норме через 12 недель после родов (ретроспективный диагноз);
  • хроническая артериальная Г. — сохранение подъема АД через 12 недель после родов (ретроспективный диагноз);
• гестоз;
• сочетанный гестоз (гестоз, наложившийся на хроническую артериальную гипертензию).

Мы обследовали 307 беременных с различными клиническими типами АГ. Верификация диагноза проводилась в соответствии с общепринятыми рекомендациями. АГ беременных определялась как повышение АД > 140/90 мм рт. ст. при двух и более последовательных измерениях с интервалом > 4 ч или однократное повышение диастолического АД выше 110 мм рт. ст. на любом сроке беременности и в течение 6 недель после родов. Беременные наблюдались в течение каждого триместра беременности и в послеродовом периоде. Проводилась оценка ряда показателей, характеризующих развитие перинатальных осложнений, таких как частота развития ишемии головного мозга новорожденных, частота преждевременных родов, частота рождения недоношенных и маловесных к сроку гестации детей, масса тела и рост новорожденных, а также перинатальная смертность.

Клинические типы АГ у беременных определялись на основании клинической картины, данных инструментального (измерение АД, эхокардиография, ЭКГ) и лабораторного (холестерин, мочевина, креатинин, мочевая кислота, протеинурия) исследований. В 179 случаях выставлен диагноз хронической гипертензии, в 86 — гестационной гипертензии, у 13 женщин развилась преэклампсия и в 12 случаях отмечалось наслоение преэклампсии на существующую хроническую гипертензию.

В то же время среди женщин оказалась категория лиц (17 беременных), которая не попадала под обозначенные выше типы, — это пациентки, имеющие хроническую гипертензию, у которых во второй половине гестации АД повышалось без развития значимой протеинурии. Выявленные различия с другими типами артериальной гипертензии беременных в клинических характеристиках, а также частоте развития перинатальных осложнений позволяют говорить о самостоятельном клиническом типе гипертензивных нарушений в период гестации. Данная группа беременных обозначена нами как хроническая гипертензия с присоединившейся гестационной гипертензией (хроническая гипертензия + гестационная гипертензия). В табл. 1 и 2 представлены клинические типы артериальной гипертензии беременных, а также их характеристика.

Таблица 1.
Клинические типы АГ, возникающей при беременности

Таблица 2.
Характеристика клинических типов АГ у беременных

Поскольку при измерении АД зачастую можно отметить временное повышение АД даже у практически здоровых людей, диагноз артериальной гипертензии должен ставиться сдержанно в тех случаях, когда оно не зафиксировано хотя бы дважды в течение 6 часов. Рабочей группой по высокому артериальному давлению при беременности Национального института здоровья США и Национального института сердца, легких и крови США рекомендуется измерять АД у беременной в положении сидя, при этом для фиксации диастолического АД используется пятый тон Короткова. В то же время желательно фиксировать четвертый тон, поскольку иногда пятый тон может не определяться.

По результатам обследования при артериальной гипертензии у беременных рекомендуется выделять две группы риска по развитию преэклампсии. Группу низкого риска составляют женщины, у которых АД находится в пределах 140-160/90 мм рт. ст. и отсутствуют изменения со стороны органов-мишеней — сердца, головного мозга, почек, магистральных сосудов и сосудов глазного дна. К группе высокого риска развития преэклампсии относят беременных с АГ с признаками поражения органов-мишеней и/или тяжелыми сопутствующими заболеваниями почек, коллагенозами, сахарным диабетом, отягощенным акушерским анамнезом.

Клинический тип АГ существенно влияет на:

• развитие перинатальных осложнений и перинатальной смертности;
• тактику ведения беременности;
• необходимость и интенсивность антигипертензивной терапии;
• время родоразрешения.

Таким образом, выполненные нами исследования позволяют предполагать существование отдельного клинического типа АГ беременных — наслоение гестационной гипертензии на существующую хроническую гипертензию, который отличается от известных ранее форм гипертензивных нарушений клиническими характеристиками, а также частотой и выраженностью перинатальных осложнений.

Пристром А. М. Белорусская медицинская академия последипломного образования, г. Минск.
Опубликовано: «Медицинская панорама» № 5, апрель 2008.