Сопоставимость брендов и дженериков на примере Ламизила (тербинафина)

Интересно проследить сопоставимость брендов и дженериков на примере Ламизила (тербинафина), синтезированного в 1983 г. фирмой Novartis Farma (Швейцария). Сегодня препарат зарекомендовал себя во всем мире как надежный системный антимикотик, эффективность которого составляет 93-100%. Это объясняется его двойным действием: фунгистатическим и преобладающим фунгицидным.

Фунгистатический эффект Ламизила связан с тем, что он, подавляя скваленовую эпоксидазу, тормозит синтез эргостерола - основного компонента клеточной стенки грибов, в результате цитоплазматические мембраны становятся порочными, а сами грибковые клетки, выживая, утрачивают способность расти и развиваться.

Фунгицидное действие Ламизила связано с накоплением скваленов в микотической клетке благодаря тому, что препарат препятствует их дальнейшему превращению. Сквалены, накапливаясь внутри клеток, еще больше ухудшают состояние клеточных мембран, экстрагируя из них липидные компоненты. Одновременно увеличивается объем липидных гранул, что в конце концов ведет к разрыву ослабленной клеточной стенки и гибели грибковой клетки. Фунгицидное действие Ламизила превосходит фунгистатическое. Этот процесс схематически показан на рис.

Рис. Механизм фунгистатического и фунгицидного действия Ламизила.

Ламизил хорошо всасывается в желудочно-кишечном тракте, на этот процесс не влияет кислотность желудочного сока, характер пищи, насыщенность ее липидами. Ламизил накапливается в тканях, богатых кератином и/или липидами: в роговом слое кожи, дерме, ногтях и волосах. После двухнедельного лечения (250 мг в день) терапевтическая концентрация (1 мкг/г) Ламизила сохраняется в сальных железах 44-55 дней после прекращения его приема; в роговом слое, ногтях и волосах - 50-55 дней. Ламизил по сравнению с итраконазолом и кетоконазолом имеет наиболее минимальную ингибирующую концентрацию в отношении дерматофитов при наименьшем количестве побочных реакций. Ламизил - самый щадящий системный антимикотик, главной мишенью которого является скваленовая эпоксидаза исключительно грибковых клеток. Стабильность Ламизила существенно выше, чем у дженериков. Срок годности Ламизила - 5 лет; Бинафина (SHREYA, Индия), Тербинокса (Unique Pham. Lab., Индия), Экзифина (Dr. Reddys Lab., Индия) - 3 года; Тербифина (Opla, Индия), Ламитера (Ромфарма, Румыния), Онихона (Leciva, Чехия), Тербизила (Gedeon Richter, Венгрия), Микотербина (ООО АЗТ ФАРМА К.Б., Россия), Фунготербина (Нижфарм, Россия) - 2 года.

По данным литературы, Ламизил лучше своих аналогов по таким параметрам, как скорость достижения клинического и микологического излечения, доля полностью излеченных пациентов через 1 год от начала терапии, частота побочных эффектов (на примере Экзифина).

Мы провели предварительный анализ клинической эффективности лечения микозов стоп и онихомикоза у 53 больных, из них 38 (27 мужчин и 11 женщин) получали Ламизил, 7 (5 мужчин и 2 женщины) - Тербизил, 8 (5 мужчин и 3 женщины) - Экзифин; среди 29 больных микроспорией 19 (8 мальчиков и 11 девочек) получали в качестве системной антимикотической терапии Ламитер и 10 (6 мальчиков и 4 девочки) - Ламизил. Поражение только волосистой части головы при микроспории имело место у 9 детей, гладкой кожи и волосистой части головы - у 20; возраст детей варьировал от 20 месяцев до 14 лет. Возраст больных онихомикозами составлял 24-63 года (давность микотического поражения ногтей - от 6 месяцев до 9 лет). При обследовании у 49 пациентов был выявлен дистально-латеральный, у 4-х - тотальный дистрофический онихомикоз. Патология ногтей стоп имела место у 49 больных, причем у 20 одновременно были поражены ногти и на руках, а у 4-х - только ногтевые пластинки на пальцах рук. Поражение всех ногтевых пластинок стоп имело место у 14 больных, 5-7 - у 18, 3-4-х - у 11, а 1-2-х ногтей на больших пальцах стоп - у 10. Онихогрифоз ногтей на больших пальцах стоп отмечен у 6 человек. Число пораженных ногтей на кистях колебалось от 2 до 5 у 14 больных, а у 6 было поражено от 6 до 10 ногтевых пластинок. Давность заболевания составляла от 6 месяцев до 12 лет.

Микоз стоп клинически проявлялся сквамозно-интертригинозной формой - 25 больных, гиперкератотической - 15, дисгидротической - 2-е, стертой - 11. Микотическое сквамозное или гиперкератотическое поражение кожи ладоней диагностировано у 17 человек.

Микоз стоп, ладоней и онихомикоз выявляли в каждом случае на основании клинической картины заболевания при обнаружении мицелия грибов (микроскопическое исследование пораженных чешуек кожи и ногтевых пластинок). Проводили посев патологического материала на твердую среду Сабуро. До начала лечения выполняли микроскопическое и культуральное исследование. Мицелий гриба микроскопически был обнаружен у всех 53 больных, посев на среду Сабуро выявил рост Т. rubrum у 46, T. menthagrophites var. interdigitale - у 5, а у 2-х человек не наблюдался рост культуры гриба.

Пациенты с микозами стоп и онихомикозом получали Ламизил (тербинафин) ежедневно по 250 мг/сутки, на курс лечения - 90-96 таблеток. Больным с сопутствующей патологией назначали дополнительное лечение. Двадцать восемь человек получали сосудистые препараты (энелбин ретард или пентоксифиллин) в течение первых 3-х недель лечения. Все больные принимали поливитаминные комплексы (Центрум или Юникап М или Дуовит) по 1-й дозе в день. Наряду с этим всем пациентам рекомендовалось местное лечение. Ламизил крем 1% назначался 2 раза в день в течение 2-х недель и затем 1 раз в день в течение 1-й недели; всего получили лечение 28 больных. Ламизил спрей 1% применяли 10 больных (2 раза в день в течение 14 дней), а в 3 случаях при гиперкератотической форме микоза ладоней и подошв - в течение 18-20 дней. Больным с гипертрофическим дистально-латеральным онихомикозом и онихогрифозом проводилась аппаратная чистка ногтей (5 больных) или на пораженные ногтевые пластинки (19 больных) накладывали под пластырь уреапласт согласно применявшейся в диспансере прописи: карбамида 32 г, ланолина 28 г, ледяной уксусной кислоты - 4 г, дистиллированной воды 10 г, парафина 6 г. Накладки сохранялись 5 суток. После удаления накладки ногтевая пластинка очищалась от размягченных участков с помощью маникюрных щипцов. После этого в течение 5 дней больной пропитывал пораженные ногти 10%-й йодной настойкой утром и вечером, после чего опять накладывался уреапласт на 5 дней. После второй чистки ногтя на ногтевое ложе ежедневно вплоть до отрастания ногтевой пластинки наносили по 2 капли салицилово-бензойно-уксусного спирта с димексидом, а через 30-60 с пациент подчищал обработанную раствором пластинку. Эти процедуры рекомендовалось проводить каждый вечер вплоть до полного отрастания ногтя.

В процессе лечения больные ежемесячно проводили дезинфекцию обуви формалином. Все пациенты переносили лечение удовлетворительно. Лишь в одном случае в течение 5 дней была отмечена тошнота и в 1-м периодически появлялись запоры. Через 3-4 недели у всех больных кожа ладоней и подошв нормализовалась. Спустя 18 недель от начала терапии клиническое и микологическое излечение ногтевых пластинок было достигнуто у 34 больных, а у 4-х ногтевые пластинки больших пальцев стоп оставались на 1/3-1/4 длины измененными, микологическое излечение также не было достигнуто. Наблюдение за ними продолжалось еще 6 месяцев, и через 3 месяца у всех 4-х больных без дополнительного лечения ногтевые пластинки больших пальцев стоп отросли полностью здоровыми. Спустя 18-24 месяца после окончания лечения удалось обследовать 30 пациентов (мы не выявили ни одного случая клинического или микологического рецидива онихомикоза и/или микоза стоп или ладоней). Все больные были полностью удовлетворены проведенным лечением.

Тербизин и Экзифин больные микозами стоп и онихомикозами принимали в дозе 250 мг ежедневно в течение 90 или 120 дней на фоне витаминно-микроэлементных комплексов и препаратов, улучшающих микроциркуляцию. Местное лечение проводилось салицилово-йодным спиртом и мазью «Миконазол» в течение 3-х недель, 9 больным дважды делали накладки уреапласта на пораженные ногтевые пластинки с последующими подчистками (по указанной выше методике). Спустя 3 месяца полностью здоровые ногтевые пластинки отросли у 4-х больных в группе Тербизила и у 4-х - в группе Экзифина. Двое больных (Тербизил) и 4 (Экзифин) продолжили прием препарата еще 30 дней (в сумме 120 дней), но к концу лечения лишь у 2-х из них (по 1-му в каждой группе) все ногти стали здоровыми. Спустя 6 месяцев после начала приема названных системных антимикотиков-дженериков у 1-го больного в группе Тербизила и у 2-х в группе Экзифина ногтевые пластинки больших пальцев стоп оставались измененными на 1/3 длины с дистальной стороны. Спустя 1 год после начала лечения мы наблюдали 2 рецидива онихомикоза (по 1-му в каждой группе). Переносимость лечения дженериками была удовлетворительной, лишь 1 больная на 2 и 3-м месяцах приема Экзифина отмечала тяжесть и непостоянные боли в эпигастрии.

Таким образом, сравнение клинической эффективности Ламизила и его аналогов - Тербизила и Экзифина - показывает, что эти препараты неэквивалентны в терапевтическом плане при лечении больных онихомикозами, и перевод лечения с оригинального препарата на воспроизведенный другой фирмой аналог не обеспечивает те же результаты.

Лечение микроспории у детей проводилось Ламитером или Ламизилом на фоне общепринятой местной терапии. Тербинафин (Ламизил или Ламитер) назначался в следующих суточных дозах (однократный прием): дети с массой тела до 12 кг - 1/2 таблетки весом 125 мг (62,5 мг); дети с массой тела 13-24 кг - 3/4 таблетки (93 мг); дети с массой тела от 25 до 40 кг - 1 таблетка (125 мг); дети, подростки с массой тела более 40 кг - 250 мг/сутки. Длительность приема препарата составила 4-8 недель в зависимости от результатов микологического исследования и динамики клинической картины. Сроки появления первого отрицательного анализа на наличие спор гриба в пеньках пораженных волос после начала лечения системными антимикотиками отражены в табл.

У 1-го ребенка применение Ламитера в течение 2-х месяцев оказалось неэффективным и еще у 1-го терапия была прекращена на 5-й неделе ввиду плохой переносимости препарата (тошнота, рвота, боли в желудке). Окончательное клиническое и микологическое излечение было достигнуто у всех детей, получавших Ламизил, спустя 9-13 недель от начала терапии. Лечение Ламитером привело к клиническому и микологическому излечению 16 из 19 детей в сроки от 11 до 16 недель.

Таблица.

Таким образом, лечение Ламизилом оказалось более эффективным, чем его дженериковыми формами, как у больных микозами стоп и онихомикозами, так и микроспорией.

_______________________
Вы читаете тему: Использование оригинальных антимикотиков и дженериков в лечении микозов кожи, волос и ногтей (Панкратов В. Г. БГМУ. "Медицинская панорама" № 6, июнь 2005)

1. Онихомикозы и основные подходы этиотропной терапии онихомикозов.
2. Проблема выбора между брендом и дженериком.
3. Сопоставимость брендов и дженериков на примере Ламизила (тербинафина).